卷之四十六圣集外科鈐上

作者:张景岳
外科鈐上经义一痈疽篇黄帝曰:血气已调,形气乃持。余已知血气之平与不平,未知痈疽之所从生,成败之时,死生之期有远近,何以度之,可得闻乎?岐伯曰:经脉流行不止,与天同度,与地合纪。故天宿失度,日月薄蚀,地经失纪,水道流溢,草萱不成,五谷不殖,径路不通,民不往来,巷聚邑居则別离异处。血气犹然,请言其故。夫血脉营卫,周流不休,上应星宿,下应经数。寒邪客於经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得復反,故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓,脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻,血枯空虚则筋骨肌肉不相荣,经脉败漏,熏於五臟,臟伤故死矣。黄帝曰:愿尽闻痈疽之形,与忌曰名。岐伯曰:痈发於嗌中,名曰猛疽,猛疽不治,化为脓,脓不写,塞咽,半日死;其化为脓者,写则合豕膏,冷食,三日已。发於颈,名曰天疽,其痈大以赤黑,不急治,则热气下入渊腋,前伤任脉,內熏肝肺,熏肝肺十余日而死矣。阳气大发,消脑留项,名曰脑烁,其色不乐,项痛而如刺以鍼,烦心者死不可治。发於肩及臑,名曰疵痈,其状赤黑,急治之,此令人汗出至足,不害五臟,痈发四五日,逞?之。发於腋下赤坚者,名曰米疽,治之以砭石,欲细而长,疏砭之,涂以豕膏,六日已,勿裹之。其痈坚而不溃者,为马刀挟缨,急治之。发於胸,名曰并疽,其状如大豆,三四日起,不早治,下入腹,不治,七日死矣。发於膺,名曰甘疽,色青,其状如谷实栝蔞,常苦寒热,急治之,去其寒热,十岁死,死后出脓。发於?,名曰败疵,败疵者,女子之病也,灸之,其病大痈脓,治之,其中乃有生肉,大如赤小豆,剉菱翘,草根各一升,以水一斗六升,煮之竭,为取三升,则强饮,厚衣坐於釜上,令汗出至足,已。发於股脛,名曰股脛疽,其状不甚变,而痈脓搏骨,不急治,三十日死矣。发於尻,名曰锐疽,其状赤坚大,急治之,不治,三十日死矣。发於股阴,名曰赤施,不急治,六十日死。在两股之內,不治,十日而当死。发於膝,名曰疵痈,其状大痈,色不变,寒热,如坚石,勿石,石之者死,须其柔乃石之者生。诸痈疽之发於节而相应者,不可治也。发於阳者百日死,发於阴者三十日死。发於脛,名曰兔啮,其状赤至骨,急治之,不治害人也。发於內踝,名曰走缓,其状痈也色不变,数石其输而止其寒热,不死。发於足上下,名曰四淫,其状大痈,急治之,百日死。发於足傍,名曰厉痈,其状不大,初如小指发,急治之,去其黑者,不消輒益,不治,百日死。发於足指,名脱痈,其状赤黑,死不治;不赤黑,不死。不裏,急斩之,不则死矣。黄帝曰:夫子言痈疽,何以別之?岐伯曰:荣卫稽留於经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,腐则为脓。然不能陷,骨髓不为焦枯,五臟不为伤,故曰痈。黄帝曰:何谓疽?岐伯曰:热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,內连五臟,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余,故命曰疽。疽者,上之皮夭以坚,上如牛领之皮。痈者,其皮上薄以泽。此其候也。
玉版篇黄帝曰:病之生时,有喜怒不测,饮食不节,阴气不足,阳气有余,营气不行,乃发为痈疽。阴阳不通,两热相搏,乃化为脓。小鍼能取之乎?岐伯曰:以小治小者其功小,以大治大者多害,故其已成脓血者,其唯砭石鈹鍼之所取也。黄帝曰:多害者其不可全乎?岐伯曰:其在逆顺焉。以为伤者,其白眼青黑,眼小,是一逆也;;內药而呕者,是二逆也;腹痛渴甚,是三逆也;肩项中不便,是四逆也;音嘶色脱,是五逆也。除此五者为顺矣。寒热病篇曰:五臟身有五部:伏兔一;腓二,腓者?也;背三;五臟之腧四;项五。此五部有痈疽者死。凡刺之害,中而不去则精泄,不中而去则致气。精泄则病甚而恇,致气则生为痈疽也。
生气通天论曰:高梁之变,足生大疔,受如持虚。汗出见湿,乃生痤疿。劳汗当风,寒薄为?,郁乃痤。营气不从,逆於肉理,乃生痈肿。陷脉为?,留连肉腠。因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔。
阴阳別论曰:三阳为病,发寒热,下为痈肿。脉度篇曰:六府不和,则留结为痈。
异法方宜论曰:东方之域,其民食鱼而嗜咸,其病皆为痈疡,其治宜砭石,故砭石者,亦从东方来。
气穴论曰:肉之大会为谷,肉之小会为谿。肉分之间,谿谷之会,以行荣卫,以会大气。邪溢气壅,脉热肉败,荣卫不行,必將为脓。肉消骨髓,外破大膕,留於节凑,必將为败。积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,內为骨痺,外为不仁,命曰不足,大寒留於谿谷也。
刺节真邪论曰:虚邪之中人也,洒淅动形,起毫毛而发腠理。其入深,內搏於骨,则为骨痺;搏於筋,则为筋挛;搏於脉中,则为血闭,不通,则为痈。虚邪之入於身也深,寒与热相搏,久留而內著,寒胜其热则骨疼肉枯;热胜其寒则烂肉腐肌为脓,內伤骨,內伤骨为骨蚀。有所疾前筋,筋屈而不得伸,邪气居其间而不反,发为筋溜。有所结,气归之,卫气留之不得反,津液久留,合而为肠溜。久者数岁乃成,以手按之柔。已有所结,气归之,津液留之,邪气中之,凝结日以易甚,连以聚居,为昔瘤。以手按之坚,有所结,深中骨,气因於骨,骨与气并,日以益大,则为骨疽。有所结,中於肉,宗气归之,邪留而不去,有热则化为脓,无热则为肉疽。凡此数气者,其发无常处,而有常名也。病能论黄帝问曰:人病胃脘痈者,诊\当何如?岐伯对曰:诊\此者,当候胃脉,其脉当沉细,沉细者气逆,逆者人迎甚盛,甚盛则热,人迎者,胃脉也,逆而盛则热聚於胃口而不行,故胃脘为痈也。帝曰:有病颈痈者,或石治之,或鍼灸治之而皆愈,其真安在?岐伯曰:此同名异等者也。夫痈气之息者,宜以鍼开除去之,夫气盛血聚者,宜石而写之,此所谓同病异治也。脉要精微论帝曰:诸痈肿筋挛骨痛,此病安生?岐伯曰:此寒气之肿,八风之变也。帝曰:治之奈何?岐伯曰:此四时之病,以其胜治之愈也。
厥论曰:少阳厥逆,机关不利,机关不利者,腰不可以行,项不可以顾,发肠痈不可治,惊者死。
寒热篇帝曰:寒热瘰?在於颈腋者,皆何气使然?岐伯曰:此皆鼠?寒热之毒气也,留於脉而不去者也。鼠?之本皆在於臟,其末上出於颈腋之间,其浮於脉中,而未內著於肌肉,而外为脓血者,易去也。黄帝曰:去之奈何?岐伯曰:请从其本引其末,可使衰去而绝其寒热。宜按其道以予之,徐往徐来以去之,其小如麦者,一刺知,三刺而已。黄帝曰:决其死生奈何?岐伯曰:反其目视之,其中有赤脉上下贯瞳子,见一脉一岁死;见一脉半,一岁半死;见二脉,二岁死;见二脉半,二岁半死;见三脉,三岁死。见赤脉不下贯瞳子,可治也。通评虚实论曰:所谓少鍼石者,非痈疽之谓也,痈疽不得顷时回。
气交变大论曰:岁火太过,民病身热骨痛而为浸淫。岁金太过,民病两?下少腹痛,目赤痛,眥疡,耳无所闻。岁木不及,復则炎暑流火,湿性燥,病寒热,疮疡,疿疹痈痤。岁金不及,復则寒雨暴至,民病口疮。岁水不及,民病寒疡流水。
五常政大论曰:委和之纪,其病支废,痈肿疮疡。卑监之纪,其动疡痛分溃痈肿。赫羲之纪,其病笑,疟,疮疡。坚成之纪,其动暴折,疡,疰。少阳司天,火气下临,鼻窒疮疡。太阳司天,寒气下临,甚则胕肿,身后痈。少阴司天,热气下临,甚则疮疡。地有高下,气有温凉。高者气寒,下者气热。故適寒凉者胀之,温热者疮。下之则胀已,汗之则疮已。脉候二浮数之脉,应发热,其不发热而反恶寒者,若有痛处,疮疽之谓也。洪大之脉,其主血实,积热疮肿。凡洪大者,疮疽之病进也。脓未成者宜下之。脓溃之后,脉见洪大则难治。若兼自利,尤为凶候。数脉主热,浮而数者为表热,沉而数者为裏热。诸紧数之脉,应发热而反恶寒者,痈疽也。仲景曰:数脉不时见则生恶疮也。又曰:肺脉数者,生疮也。凡诸疮,脉至洪数,其內必有脓也。实脉主邪盛,邪气盛则实也。疮疽得此,可下之,若久病虚人,则最忌之,以正不胜邪也。滑脉多阳,或为热,或为虚。疮疽得此,脓未成者可內消,脓已溃者宜托裏,所谓始为热,终为虚也。散脉为血虚,有表无裏也。凡疮毒脓溃之后,脉见洪滑粗散而烦痛不除者难治,以其正气虚,邪气实也。又曰:肢体沉重,肺脉大则毙,谓其浮散无根也。长脉主阳气充实,伤寒得之,將欲汗解也。长而缓者,胃脉也,百病得之皆愈。故曰长则气治也。芤脉主阴虚血虚,脓溃后得之为宜,以脉病相应也。弦脉主肝邪。《疮疽论》曰:弦洪相搏,內寒外热,欲发疮疽也。紧脉主切痛积癖。凡疮疽得此,则气血留滯,邪结不散,多为痛也。短脉主虚,经曰:短则气病,以其乏胃气也。疮疡脉短,真气虚也。真气虚也。诸病见之,皆为难治,尤不可攻也。涩脉主血虚气涩。疮疡溃后得之无妨。沉脉为阴。疮疡得之,邪气深也。迟脉主阳气不足。疮疡得之,溃后自愈。缓脉无邪,长而缓者,百病皆宜。疮疡得此则易愈,以其有胃气也。弱脉主气血俱虚,形精不足。大抵疮家之脉,凡沉迟濡弱者,皆宜托裏。微脉主虚,真气復则生,邪气胜则死。疮疡溃后,微而和者,將愈也。细脉主阳衰。疮肿脉细而沉者,裏虚而欲变证也。虚脉空而无力,脉虚则血虚,血虚生寒,阳气不足也。疮疡得之,止宜托裏,养血补气也。软脉少神,元气弱也。凡疮疡之脉,但见虚迟软弱者,悉宜补虚排脓托裏。牢脉坚强,阴之亏也。凡瘰?结肿之类,诊\得牢脉者,皆不可內消也。结促之脉,凡阴衰则促,阳衰则结。大抵结促之脉,由气血俱虚而断续者居多,疮疡得之,多宜托裏。然有素稟结促者,又当以有力无力辨其虚实,实者可下,虚者不可不补。
右痈疽脉二十二种,大都微弱虚细迟缓短涩者,必气血皆虚,形精不足,俱当用补用托,不可妄攻,无待言也。即如浮滑弦洪结促等脉,此中最有疑似,亦不得以全实论治,必须详审形证,或攻或补,庶无误也。齐氏曰:疮疡之证,若不诊\候,何以知阴阳勇怯,血气聚散?又曰:脉洪大而数者实也,细微而数者虚也。
河间曰:脉沉实者,其邪在臟。浮大者,其邪在表。
立斋曰:痈疽未溃而脉先弱者,何以收敛?
论证三凡疮疡之患,所因虽多,其要惟內外二字;证候虽多,其要惟阴阳二字,知此四者,则尽之矣。然內有由臟者,有由腑者,外有在皮肤者,有在筋骨者,此又其浅\深之辨也。至其为病,则无非血气壅滯,营卫稽留之所致。盖凡以郁怒忧思,或淫慾丹毒之逆者,其逆在肝脾肺肾,此出於臟而为內病之最甚者也。凡以饮食厚味,醇酒炙?之壅者,其壅在胃,此出於腑而为內病之稍次者也。又如以六气之外袭,寒暑之不调,侵人经络,伤人营卫,则凡寒滯之毒其来徐,来徐者,其入深,多犯於筋骨之间,此表病之深者也。风热之毒其来暴,来暴者,其入浅\,多犯於皮肉之间,此表病之浅\者也。何也?盖在臟在骨者多阴毒,阴毒其甚也;在腑在肤者多阳毒,阳毒其浅\也,所以凡察疮疡者,当识疽之辨,痈者,热壅於外,阳毒之气也,其肿高,其色赤,其痛甚,其皮薄而泽,其脓易化,其口易敛,其来速者其愈亦速,此与臟腑无涉,故易治而易愈也。疽者结陷於內,阴毒之气也,其肿不高,其痛不甚,其色沉黑,或如牛领之皮,其来不骤,其愈最难,或全不知痛痒,甚有疮毒未形而精神先困,七恶叠见者,此其毒將发而內先败,大危之候也。知此阴阳內外,则痈疡之概可类见矣。然此以外见者言之,但痈疡之发,原无定所,或在经络,或在臟腑,无不有阴阳之辨。若元气强则正胜邪,正胜邪则毒在腑,在腑者便是阳毒,故易发易收而易治;元气弱则邪胜正,邪胜正则毒在臟,在臟者便是阴毒,故难起难收而难治。此之难易,全在虚实,实者易而虚者难也,速者易而迟者难也。所以凡察痈疽者,当先察元气以辨吉凶,故无论肿疡溃疡,但觉元气不足,必当先虑其何以收局,而不得不预为之地,万勿见病治病,且顾目前,则鲜不致害也。其有元气本亏而邪盛不能容补者,是必败逆之证。其有邪毒炽盛而脉证俱实者,但当直攻其毒,则不得误补助邪,所当详辨也。华元化曰:痈疽疮肿之作,皆五臟六腑蓄毒不流,非独因营卫闭塞而发也。其行也有处,其主也有归。假令发於喉舌者心之毒,发於皮毛者肺之毒,发於肌肉者脾之毒,发於骨髓者肾之毒,发於筋膜者肝之毒,发於下者阴中之毒,发於上者阳中之毒,发於外者六腑之毒,发於內者五臟之毒。故內曰坏,外曰溃,上曰从,下曰逆。发於上者得之速,发於下者得之缓。感於六腑则易治,感於五臟则难瘳。又近骨者多冷,近肤者多热。近骨者久不愈,则化成血虫,近肤者久不愈,则传气成漏。成虫则多痒少痛,或先痒后痛;成漏则多痛少痒,或不痒不痛。內虚外实者多痛少痒,血不止则多死,溃脓则多生。证候多端,要当详治。伍氏云:痈疽之疾有二十余证:曰熛发,痼发,石发,岩发,蜂窠发,莲子发,椒眼发,连珠发,竟体发,肠痈內发,脑背发,眉发,腮頷发,肺痈瓜瓠发。大率隨病浅\深,內外施治,不可迟缓。初发如伤寒,脉浮而紧,是其候也。
又曰:五臟六腑俞穴皆在背,凡患疮证有伤臟膜者,多致不救。腑气浮行於表,故痈肿浮高为易治。臟血沉寒主裏,故疽肿內陷为难治。
又曰:癤者,节也;痈者,壅也;疽者,沮也。一寸至二寸为癤,三寸至五寸为痈,一尺为疽,一尺至二尺为竟体疽。若脉洪数者难治,脉微涩者易治。初觉宜清热拔毒,已溃则排脓止痛,脓尽则长肌敷痂,当酌轻重顺逆而审治之。
马益卿《痈疽论》曰:人有四肢五臟,一觉一寐,呼吸吐纳,精气往来,流而为营卫,畅而为气色,发而为声音,阳用其形,阴用其精,此人之常数所同也。至其失也,蒸则生热,否则生寒,结则为瘤赘,陷则为痈疽,凝则为疮癣,愤则结癭,怒则结疽。又五臟不和则九窍不通,六气不和则留结为痈,皆经络涩滯,气血不流,风毒乘之而致然也。
薛立斋曰:疮疡之作,皆由膏梁厚味,醇酒灸?,房劳过度,七情郁火,阴虚阳輳,精虚气节,命门火衰不能生土,营卫虚弱,外邪所袭,气血受伤而为患,当审其经络受证,標本缓急以治之。陈良甫曰:外如麻,裏如瓜。又曰:外小如钱,內可容拳。
善恶逆顺四痈疽证有五善七恶,不可不辨。凡饮食如常,动息自寧,一善也。便利调匀,或微见干涩,二善也。脓溃肿消,水浆不臭,內外相应,三善也。神彩精明,语声清亮,肌肉好恶分明,四善也。体气和平,病药相应,五善也。七恶者,烦躁时嗽,腹痛渴甚,眼角向鼻,泻利无度,小便如淋,一恶也。气息绵绵,脉病相反,脓血既泄,肿焮尤甚,脓色臭败,痛不可近,二恶也。目视不正,黑睛紧小,白睛青赤,瞳子上视,睛明內陷,三恶也。喘粗短气,恍惚嗜臥,面青唇黑,便污,未溃肉黑而陷,四恶也。肩背不便,四肢沉重,已溃青黑,筋腐骨黑,五恶也。不能下食,服药而呕,食不知味,发痰呕吐,气噎痞塞,身冷自汗,耳聋惊悸,语言顛倒,六恶也。声嘶色败,唇鼻青赤,面目四肢浮肿,七恶也。五善者病在腑,在腑者轻;七恶者病在臟,在臟者危也。
齐氏曰:病有证合七恶,皮急紧而如善者,病有证合五善,而皮缓虚如恶者,夫如是,岂浅\识之所知哉。然五善并至,则善无加矣,七恶并至,则恶之极矣。凡五善之中,乍见一二善证,疮可治也;七恶之內,忽见一二恶证,宜深惧之。大抵疮疽之发,虚中见恶证者不可救,实证无恶候者自愈。又凡脓溃之后而烦疼不徐,诊\其脉洪数粗散者难痊,微涩迟缓者易愈,此善恶之证於诊\候中亦可知也。若发背脑疽及诸恶疮,別有五逆之证者,白睛青黑而眼小,服药而呕,伤痛渴甚,膊项中不便,音嘶色败者,是为五逆。其余热渴利呕,盖毒气入裏,臟腑之伤也,可隨证以治之。出《外科精义》,宋齐德之著。
陈氏曰:病有甚而致生,有微而致死,病证难辨死生,何从决乎?答曰:发背溃透內膜者死,未溃內陷,面赤唇黑便污者死。烦闷者不治,溃喉者不治,阴患入腹者不治,入囊者不治,鬢深寸许者不治。颐后一寸三分名锐毒,亦不治。无此者生,流注虽多,疗之必愈。出《外科精要》,宋临江陈自明著。
《发挥》曰:大抵发背,脑疽,脱疽肿痛色赤者,乃水衰火旺之色,多可治;若黑若紫,则火极似水之象,乃其肾水已竭,精气枯涸也,决不治。又骨髓不枯,臟腑不败者可治。若老弱患此,疮头不起,或肿硬色夭,坚如牛领之皮,脉更涩,此精气已绝矣,不可治,或不待溃而死。有溃后气血不能培养者亦死。
立斋曰:疮疡之证有五善七恶,善者勿药自愈。恶者乃五臟亏损之证,多因元气虚弱,或因脓水出多,气血亏损;或因汗下失宜,营卫消鑠;或因寒凉剋伐,血气不足;或因峻厉之治,胃气受伤,以致真气虚而邪气实,外似有余而內实不足。法当纯补胃气,多有可生,不可因其证恶,遂弃而不治。若大渴发热,或泄泻淋闭者,邪火內淫,一恶也,竹叶黄耆汤。血气俱虚,八珍汤加黄耆,麦冬,五味,山茱萸。如不应,佐以加减八味丸煎服。脓血既泄,肿痛尤甚,脓色败臭者,胃气虚而火盛,二恶也,人参黄耆汤。如不应,用十全大补汤加麦冬,五味。目视不正,黑睛紧小,白睛青赤,瞳子上视者,肝肾阴虚而目系急,三恶也,六味丸料。如或阴中有火,加炒山梔,麦冬,五味。如不应,用八珍汤加炒山梔,麦冬,五味。喘粗短气,恍惚嗜臥者,脾肺虚火,四恶也,六君加大枣,生姜。如不应,用补中益气汤加麦冬,五味。心火刑剋肺金,人参平肺散。阴火伤肺,六味丸加五味子煎服。肩背不便,四肢沉重者,脾肾亏损,五恶也,补中益气汤加熟地,山药,山茱萸,五味。如不应,用十全大补汤加山茱萸,山药,五味。不能下食,服药而呕,食不知味者,胃气虚弱,六恶也,六君子汤加木香,砂仁。如不应,急加附子。声嘶色败,唇鼻青赤,面目四肢浮肿者,脾肺俱虚,七恶也,补中益气汤加大枣,生姜。如不应,用六君子汤加炮姜。更不应,急加附子,或用十全大补汤加附子,炮姜。腹痛泄泻,欬逆昏憒者,阳气虚,寒气內淫之恶证也,急用托裏温中汤,后用六君子汤加附子,或加姜,桂温补。此七恶之治法也。此外更有溃后发热恶寒作渴,或怔忡惊悸,寤寐不寧,牙关紧急,或头目赤痛,自汗盗汗,寒战咬牙,手撒身热,脉洪大,按之如无,或身热恶衣,欲投於水,其脉浮大,按之微细,衣厚仍寒,此血气虚极,传变之恶证也。若手足逆冷,肚腹疼痛,泄利肠鸣,饮食不入,呃逆呕吐,此阳气虚,寒气所乘之恶证也。若有汗而不恶寒,或无汗而恶寒,口噤足冷,腰背反张,颈项强劲,此血气虚极变痉之恶证也。俱急用参,耆,归,朮,熟地,附,桂之属救之,间有可生者。宋时齐院令虽尝纂其状而未具其因,皇明陶节菴虽各立一方亦简而未悉,予故补其缺云。又曰:前证善者,乃五臟未伤,病微邪浅\,使能慎起居,节饮食,则勿药自愈。恶者,乃五臟亏损之证,前哲虽云不治,若能补其脾胃,固其根本,多有可生者,岂可以其恶而遂弃之耶。虚实五齐氏曰:疮疽之证,有臟腑,气血,上下,真邪,虚实不同也,不可不辨。如肿起坚硬脓稠者,疮疽之实也;肿下软漫脓稀者,疮疽之虚也。大便硬,小便涩,饮食如故,肠满膨胀,胸膈痞闷,肢节疼痛,口苦咽干,烦躁多渴,身热脉大,精神闷塞者,悉臟腑之实也;泻利肠鸣,饮食不入,呕吐无时,手足厥冷,脉弱皮寒,小便自利,或小便短少,大便滑利,声音不振,精神困倦,悉臟腑之虚也。凡疮疽肿起色赤,寒热疼痛,皮肤壮热,脓水稠粘,头目昏重者,血气之实也;凡脓水清稀,疮口不合,聚肿不赤,不堪热痛,肌寒肉冷,自汗色夭者,气血之虚也。头痛鼻塞,目赤心惊,咽喉不利,口舌生疮,烦渴饮冷,睡语咬牙者,上实也;精滑不禁,大便自利,腰脚沉重,睡臥不寧者,下虚也。肿焮甚尤,痛不可近,寒热往来,大便秘涩,小便如淋,心神烦闷,恍惚不寧者,邪气之实也;肩项不便,四肢沉重,目视不正,睛不瞭瞭,食不知味,音嘶色败,四肢浮肿,多日不溃者,真气之虚也。又曰:邪气胜则实,真气夺则虚。又曰:诸痛为实,诸痒为虚也。又曰:诊\其脉洪大而数者,实也;细微而软者,虚也。虚则补之,和其气以托裏也;实则泻之,疏利而导其滯也。《內经》曰:血实则决之,气虚则掣引之。又曰:形伤痛,气伤肿。先肿而后痛者,形伤气也;先痛而后肿者,气伤形也。
《精要》曰:凡疮疽肿高痛甚,烦渴饮冷,此病气元气俱有余,宜用清热消毒散,仙方活命饮主。若肿高痛甚,口干饮热,此病气有余,元气不足,宜用托裏消毒散为主。若漫肿微痛,食少体倦,此病气元气俱不足,宜用六君,补中二汤壮其脾胃,则未成者消,已成者溃,已溃者敛矣。
《心法》曰:凡疮口不合,脓水清稀,气血俱虚也;饮食少而难化,脾胃虚寒也;肌体瘦弱,面色痿黄,胆气不行也,非参耆归朮之类不能补,非附子不能助其功。今饮食进少且难消化,属脾胃虚寒。盖脾胃属土,乃命门火虚不能生土而然,不宜直补脾胃,当服八味丸补火以生土也。
立斋曰:疮疡之作,当审其標本,虚实,邪正,缓急而治之。若病急而元气实者,先治其標;病缓而元气虚者,先治其本;或病急而元气又虚者,必先於治本而兼以治標。大要:肿高焮痛,脓水稠粘者,元气未损也,治之则易;漫肿微痛,脓水清稀者,元气虚弱也,治之则难;不肿不痛,或漫肿黯黑不溃者,元气虚甚,治之尤难也。主治之法,若肿高焮痛者,先用仙方活命饮解之,后用托裏消毒散。漫肿微痛者,用托裏散,如不应,加姜,桂。若脓出而反痛者,气血虚也,八珍汤。不作脓,不腐溃,阳气虚也,四君加归,耆,肉桂。不生肌,不收敛,脾气虚也,四君加地黄,木香。恶寒憎寒,阳气虚也,十全大补加姜,附。晡热內热,阴血虚也,四物加参,朮。欲呕作呕,胃气虚也,六君加炮姜。自汗盗汗,五臟虚也,六味丸料加五味子。食少体倦,脾气虚也,补中益气加茯苓,半夏。喘促欬嗽,脾肺虚也,前汤加麦门,五味。欲呕少食,脾胃虚也,人参理中汤。腹痛泄泻,脾胃虚寒也,附子理中汤。小腹痞,足痉肿,脾肾虚也,十全大补汤加山茱,山药,肉桂。泄泻足冷,脾肾虚寒也,前药加桂,附。热渴淋秘,肾虚阴火也,加减八味丸。喘嗽淋秘,肺肾虚火也,补中益气汤,加减八味丸。
又曰:大凡虚怯之人,不必分其肿溃,惟当先补胃气。或疑参耆满中,间有用者,又加发散败毒,所补不偿所损;又有泥於气质素实或有痰,不服补剂者,多致有误。殊不知疮疡之作,缘阴阳亏损,其脓既泄,则气血愈虚,岂有不宜补者哉!故丹溪曰:但见肿痛,参之脉证虚弱,便与滋补,气血无亏,可保终吉。旨哉斯言。
又曰:气无补法,俗论也,以其为病痞满壅塞,似难於补,不知正气虚而不能运\行,则邪气滯而为病。经云:壮者气行则愈,怯者弱者则著而为病,苟不用补,气何由而行乎?
浅\深辨六齐氏《精义》曰:疮候多端,欲辨浅\深,直须得法。简而论之,则疮疽概举有三:肿高而软者,发於血脉;肿下而坚者,发於筋骨;皮肉之色不变者,发於骨髓。又曰:凡疗疮疽,以手按摇,疮肿根牢而大者深也,根小而浮者浅\也。又验其人,初生疮之时,便觉壮热恶寒,拘急头痛,精神不寧,烦躁饮冷者,其疮疽必深也;若人虽患疮疽,而起居平和,饮食如故者,其疮浮浅\也。恶疮初生,其头如米粟,微似有痛痒,误触破之,即焮展觉有深意,速服犀角升麻汤及漏芦汤,通气等药,取通利疏畅,兼用浴毒汤?溃之类。若浮浅\者,贴膏?求差。以此推之,则深浅\之辨,始终之次也。又曰:憎寒壮热,所患必深,肉色不变,发於內也。
曾氏曰:凡痈疽,其脉浮数洪紧,肿焮作痛,身热烦渴,饮食如常,此六腑不和,毒发於外而为痈,其势虽急,投以凉剂,多保全生。其脉沉细伏紧,初发甚微,或无疮头,身不热而內躁,体重烦疼,情绪不乐,胸膈痞闷,饮食无味,此五臟不和,毒畜於內而为疽,急投五香连翘汤,或神仙截法,蜡矾\丸,制甘草汤,防托毒气,免致变证內攻,尤宜当头隔蒜灸。若涂毒药迷其腠理,投凉药虚其真气。故善恶之证,在乎医之工拙耳。或气噫痞塞欬逆,身冷自汗,目瞪耳聋,恍惚惊悸,语言顛倒,皆深恶证也。五善见三则瘥,七恶见四则危,五善并至则善无以加,七恶并臻则恶之极矣。李氏曰:疽初发,一粒如麻豆,发热肿高,热痛色赤,此为外发,势虽炽盛,治得其法,可保其生。若初时不发热,体倦怠,患处如故,数日不肿痛,內臟已坏,虽有卢扁之药,亦未如之何矣。
立斋曰:前证有因元气虚而不能发出者,有因敷贴寒药而不发出者,有因攻伐过伤气血而不能发出者,有因热毒內蕴而失疏托者,审而治之,多有生者。
总论治法七疮疡之治,有宜泻者,有宜补者,有宜发散者,有宜调营解毒者,因证用药,各有所主。经曰:形气有余,病气有余,当泻不当补;形气不足,病气不足,当补不当泻。此其大纲也。故凡察病之法,若其脉见滑实洪数,而焮肿痛甚,烦热痞结,內外俱壅者,方是大实之证,此其毒在臟腑,非用硝黄猛峻等剂,荡而逐之,则毒终不解,故不得不下,然非有真实真滯者,不可下,此下之不可轻用也。其有脉见微细,血气素弱,或肿而不溃,溃而不敛,或饮食不加,精神疲倦,或呕吐泄泻,手足常冷,脓水清稀,是皆大虚之候,此当全用温补,固无疑矣。然不独此也,即凡见脉无洪数,外无烦热,內无壅滯而毒有可虑者,此虽非大虚之证,然察其但无实邪,便当托裏养营,预顾元气。何也?盖恐困苦日久,或脓溃之后,不待损而自虚矣。及其危败,临期何能及哉?故丹溪云:痈疽因积毒在臟腑,宜先助胃壮气,以固其本。夫然,则气血凝结者自散,脓瘀已成者自溃,肌肉欲死者自生,肌肉已死者自腐,肌肉已溃者自敛。若独攻其疮,则脾胃一虚,七恶蜂起,其不死者幸矣,即此谓也。其有脉见紧数,发热憎寒,或头痛,或身痛,或四肢拘急无汗,是必时气之不正,外闭皮毛,风热壅盛而为痈肿,此表邪之宜散者也。如无表证,则不宜妄用发散,以致亡阳损卫。故仲景曰:疮家不可汗。此之谓也。其有营卫失调,气血留滯而偶生痈肿,但元气无损,饮食如常,脉无凶候,证无七恶,此其在腑不在臟,在表不在裏,有热者清其热,有毒者解其毒,有滯者行其气,所当调营和卫而从平治者也。大都疮疡一证,得阳证而病气形气俱有余者轻,得阴证而形气病气俱不足者重,若正气不足而邪毒有余,补之不可,攻之又不可者危。若毒虽尽去而脾肾已败,血气难復者,总皆不治之证。故临证者,当详察虚实,审邪正,辨表裏,明权衡,倘举措略乖,必遗人大害。斯任非轻,不可苟也。
王海藏《元戎》曰:若人气血壅盛,营卫充满,抑遏不行,腐化而为痈者,当泄之,以夺其盛热之气。若人饮食少思,精神衰弱,营卫短涩,寒搏而为痈者,当补之,以接其虚怯之气。丹溪亦曰:肿疡內外皆虚,宜以补接行散为主。
东垣曰:疮疽之发,其受之有內外之別,治之有寒热之异。受之外者,法当托裏以温剂,反用寒药,则使皮毛始受之邪,引入骨髓。受之內者,法当疏利以寒剂,反用温药托裏,则使骨髓之病上彻皮毛,表裏通溃,共为一疮,助邪为毒,苦楚百倍,轻则危殆,重则死矣。《病机机要》云:內之外者,其脉沉实,发热烦躁,外无焮赤,痛深於內,其邪气深,故宜疏通臟腑以绝其源。外之內者,其脉浮数,焮肿在外,形证外显,恐邪气极而內行,故先宜托裏也。內外之中者,外无焮恶之气,內亦臟腑宣通,知其在经,当和营卫也。用此三法之后,虽未即瘥,必无变证,亦可使邪气峻减而易愈。故治疮大要,须明此托裏,疏通,和营卫之三法。
陈良甫曰:诸痛痒疮疡,皆属心火。前辈云:痈疽多生於丹石房劳之人,凡人年四十以上,宜先用內托散,次用五香连翘汤,更以骑竹马法,或隔蒜并明灸足三里以发泄其毒。盖邪之所凑,其气必虚,留而不去,其病乃实。故痈疽未溃,则一毫热药断不可用,痈疽已溃,臟腑既亏,一毫冷药亦不可用。犹忌敷贴之药,闭其毫孔。若热渴便闭,脉沉实洪数者,宜用大黄等药以泄其毒,后以国老膏,万金散,黄矾\丸,远志酒之类,选而用之。
立斋曰:按前证若热毒蕴於內,大便秘结,元气无亏者,宜用大黄等药泄其热毒。若阴虚阳凑,精虚气怯,脾胃虚弱者,宜用甘温之剂培其本源。若疮不焮肿,不作脓者,虽其未溃,仍须温补;若疮已溃而肿不退,痛不止者,仍宜清凉之剂治之。若病急而元气实者,先治其標;病缓而元气虚者,先治其本;或病急而元气更虚者,必先治本而兼以治標。大抵肿高焮痛,脓水稠粘者,元气未损也,治之则易;漫肿微痛,脓水清稀者,元气虚弱也,治之则难;不肿不痛,或漫肿色黯不溃者,发於阴也,元气虚甚,理所不治。若肿高焮痛者,先用仙方活命饮,后用托裏消毒散。漫肿微痛者,宜托裏散,如不应,加姜,桂。若脓出而反痛,气血虚也,八珍汤。不作脓,不腐溃,阳气虚也,四君加归,耆,肉桂。不生肌,不收敛,脾气虚也,十全大补加姜,桂。晡热內热,阴血虚也,四物加参,朮。欲呕作呕,胃气虚也,六君加炮姜。自汗盗汗,五臟虚也,六味丸加五味子。食少体倦,脾气虚也,补中益气加茯苓,半夏。喘促欬嗽,脾肺虚也,前汤加麦门,五味。欲呕少食,脾胃虚也,人参理中汤。腹痛泄泻,脾胃虚寒也,附子理中汤。小腹痞,足脛肿,脾肾虚弱也,十全大补加山茱,山药,肉桂。泄泻足冷,脾肾虚寒也,前药加桂,附。热渴淋闭,肾虚阴火也,加减八味丸。喘嗽淋闭,肺肾虚火也,补中益气汤,加减八味丸。凡此变证,皆因元气亏损,失於预补所致。又曰:凡疮疡用药,当审其经络受证,標本虚实以治之,不可泥於热毒內攻,专用寒凉剋伐之剂,亏损脾胃气血,多致有误。且以虚弱之人,用峻利之药,则药力未到,胃气先伤,虚虚之祸,有所不免。故凡元气不足者,即治其初患,更当內用参,耆,归,朮,温补脾胃,外用桑枝,?熨,接补阳气,使自消散。又曰:凡痈疽肿痛初生,便觉脉沉细而烦闷,臟腑弱而皮寒,邪毒猛暴,恍惚不寧,外证深沉者,亦当即用托裏散,及温热之剂,以从治之。又曰:前证若发热烦渴,大便秘结者,由邪蓄於內,宜內疏黄连汤以泄內毒。若头痛拘急,发热恶寒者,由邪客於外,宜人参败毒散以散表邪。若肿痛焮赤,发热作渴,此毒气凝於肉裏,宜仙方活命饮解散其毒。若食少体倦,发热恶寒,此中气虚弱,宜六君子汤以补脾胃。又曰:大抵证有本末,治有权宜。治其主则末病自退,用其权则不拘於时。泥於守常,必致病势危甚,况杂用攻剂动损各经乎?罗谦甫云:守常者,眾人之见;知变者,智者之事。知常而不知变,因细事而取败者多矣。
凡痈疽实证不可温补,虚证不可凉泻,此大法也。观前条陈良甫曰:凡疮疡未溃,一毫热药断不可用;痈疽己溃,臟腑已亏,一毫冷药亦不可用。又立斋云:若肿焮痛甚,烦躁脉大,寒热往来,大便秘结,小便涩痛,心神憒闷,皆邪热之证,凡辛热之剂不但肿疡不可用,虽溃疡亦不可用也。此固然矣,然二公已道其半,犹未尽也。余续之曰:凡痈疽阴盛阳衰者,但见体虚脉弱,阳气无权等证,则凡苦寒之剂,非惟溃疡不可用,即肿疡亦不可用也。又若阴邪凝结之毒,非用温热,何以运\行?而陈氏谓肿疡不可用热药,恐不可以概言也。
败毒八《外科枢要》曰:疮疡之证,当察经之传受,病之表裏,人之虚实而攻补之。假如肿痛热渴,大便秘结者,邪在內也,疏通之。焮肿作痛,寒热头疼者,邪在表也,发散之。焮肿痛甚者,邪在经络也,和解之。微肿微痛而不作脓者,气血虚也,补托之。漫肿不痛,或不作脓,或脓成不溃者,气血虚甚也,峻补之。色黯而微肿微痛,或脓成不出,或腐肉不溃,阳气虚寒也,温补之。若泥其未溃而概用败毒,復损脾胃,不惟肿者不能成脓,而溃者亦难收敛,七恶之证蜂起,多致不救。马益卿曰:肿疡內外皆壅,宜以托裏表散为主,如欲用大黄,寧无孟浪之非;溃疡內外皆虚,宜以托裏补接为主,如欲用香散,未免虚虚之失,治者审之。托裏九齐德之曰:凡疮疽,丹肿,结核,瘰?,初觉有之,即用內消之法。经久不除,血气渐衰,肌寒肉冷,脓汁清稀,毒气不出,疮口不合,聚肿不赤,结核无脓,外证不明者,並宜托裏。脓未成者,使脓早成,脓已溃者,使新肉早生。血气虚者,托裏补之,阴阳不和,托裏调之。大抵托裏之法,使疮无变坏之证,凡为疮医,不可一日无托裏之药。然而寒热温凉,烦渴利呕,临证宜审其缓急耳。
马益卿曰:痈疽因积毒在臟腑,当先助胃壮气,使根本坚固,次以行经活血药为佐,参以经络时令,务使毒气外泄,治之早者,可以內消,此托裏之旨也。立斋曰:大凡疮疡之作,由胃气不从。疮疡之溃,由胃气腐化。疮疡之敛,由胃气营养。余尝治初结未成脓者,托而散之;已成欲作脓者,托而腐之;脓成未溃者,托而开之;脓已溃者,托而敛之。东垣云:脾为仓廩之官,胃为水谷之海,主养四旁,以生血气,故胃气乃生发之源,为人身之本。厥有旨哉。
论汗下十仲景治伤寒,有汗,吐,下三法,东垣治疮疡,有疏通,托裏,和营卫之三法,用之得宜,厥疾瘳矣。假如疮疡肿硬木闷,烦热便秘,脉沉而实,其邪在內,当先疏其內以下之。焮肿作痛,便利调和,脉浮而洪,其邪在表,当先托其裏以汗之。仲景曰:疮家虽身体疼痛,不可发汗,汗之则发痉。苟不详审而妄为汗,下,以致血气亏损,毒反延陷,少壮者难以溃敛,老弱者多致不救。见《外科枢要》罗谦甫云:丁巳岁冬月,予从军曹州,有牛经歷者,病头目赤肿,耳前后尤甚,疼痛不可忍,发热恶寒,牙关紧急,涕唾稠粘,饮食难下,不得安臥。一疡医於肿上砭刺四五百鍼,肿亦不减,其痛益甚,莫知所由。予往诊\视,其脉浮紧,按之洪缓。此证乃寒覆皮毛,郁遏经络,热不得散,聚而为肿。经云:天寒则地冻水冰,人气在身中,皮肤致密,腠理闭,汗不出,气血强,肉坚涩。当是之时,善行水者,不能往冰,善穿地者,不能凿冻,善用鍼者,亦不能取四厥,必待天温冻解,而后水可行,地可穿,人脉亦犹是也。又云:冬月闭藏,用药多而少鍼石也,宜以苦温之剂,温经散寒,其病自已,所谓寒致腠理,以苦发之,以辛散之也。遂用托裏温经汤,依方饵之,以薄衣覆其首,以厚被覆其身,臥於煖处,使经血温,腠理开,寒气散,阳气升,大汗出后,肿减八九,再服则去麻黄,防风,加连翘,鼠粘子,肿痛悉愈。经言汗之则疮已,信哉斯言!或云仲景言疮家虽身痛不可发汗,其理何也?余曰:此说乃营气不从,逆於肉理,而生疮肿,作身疼痛,非外感寒邪之病,故戒之以不可发汗,汗之则成痉也。又问:仲景言鼻?者不可发汗,復言脉浮紧者,当以麻黄汤发之,?血自止,所说不同,其故何也?予曰:此正与疮家概同。夫人身之与汗,异名而同类。夺汗者无血,夺血者无汗。今?血妄行,为热所逼,更发其汗,是反助热邪,重竭津液,必变凶证,故不可汗。若脉浮则在表,脉紧则在寒,寒邪郁遏,阳不得伸,热伏营中,迫血妄行,上出於鼻,故当用麻黄汤散其寒邪,使阳气得舒,其血自止,又何疑焉。或者嘆曰:知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。洁古之学,可谓知其要者矣。
东垣云:疮疡有因风热外郁,其人多怒,其色赤,其肿高,结硬而痛,其脉洪紧而弦,是邪客於血脉之上,皮肤之间,故发其汗而通其营卫,则邪气去矣。又曰:疮疡诸病,凡面赤者,虽伏大热,禁不得攻裏,攻裏则下利。此以阳邪怫郁在经,宜发表以去之,故曰火郁则发之,虽大便数日不见,宜多攻其表,以发散阳气,少加润燥之药以润之,如见风脉风证,只宜用风药发表,风邪解则大便自通也。若只干燥闭涩,止宜润之,切不可下也。但疮疡郁胃,俗呼昏迷是也,宜汗之则愈。
初虞世云:凡痈疽始作,须以大黄等药亟转利之,勿以困苦为念,与其溃烂而死,不若利之而死,况有生道哉。古人立法,率用五香,连翘,漏芦等药,贫乏者单煮大黄汤以利之,至於脓溃,乃服黄耆等药以排脓,《千金》,《外台》备矣。世以疮发於外不行转利而死者多矣。
立斋曰:按前证,若肿高焮痛,臟腑闭结,属內外俱实者,当用前药泻之。若漫肿微痛,臟腑不实,属內外俱虚者,当用內托补之。若患肿无头,肉色不变,当助胃壮气,令其內消。若疼痛不止,焮肿不消,当用人参黄耆汤以托裏排脓。若饮食少思,肌肉不生,当用参耆托裏散以补养脾胃。立斋曰:王德之患发背,脉浮数,按之则涩,大便五六日不行,腹不加胀。余曰:邪在表不在裏,但因气血虚,饮食少,故大便不行,非热结也,宜生气血为主。彼不信,以为积毒在內,仍用大黄,遂连泻不止,更加发热呃逆,饮食不进而死。其子曰:泻亦能为害乎?余曰:服利药而利不止者死。不当泻而强泻,令人洞泄不禁者死。下多亡阴者死。曰:疮疡乃积毒在臟,若不驱逐,何以得解?余曰:疮疡虽积毒在臟腑,治法先当助胃气,使根本坚固,参以行经活血时宜之药,非宜妄用大黄也。今其病在表,而反以峻利之剂重夺其阴,其可乎哉?故曰:表病裏和而反下之,则中气虚,表邪乘虚而入,由是变证百出。虽云脉浮数者邪在表,当用托裏復煎散,然其间黄芩,苍朮亦不敢妄用;脉沉实者邪在裏,当用內疏黄连汤,然其中大黄,檳榔亦不敢妄用。况浮数涩主气血皆虚,且邪既在表,而反用峻剂,重伤其裏,诛伐无过,不死何俟?
愚谓疮肿之属表邪者,惟时毒,丹毒,斑疹,及头面颈项上焦之证多有之,察其果有外邪,而脉见紧数,证有寒热者,方宜表散。然散之之法,又必辨其阴阳盛衰,故或宜温散,或宜凉散,或宜平散,或宜兼补而散,或宜解毒而散,此散中自有权宜也。又如裏证用下之法,则毒盛势剧者大下之,滯毒稍轻者微下之,营虚便结而毒不解者养血滋阴而下之,中气不足而便结壅滯者润导而出之,凡此皆通下之法,但宜酌缓急轻重而用得其当耳。故必察其毒果有余,及元气壮实,下之必无害者,方可用下,否则不但目前,且尤畏將来难结之患。是以表证不真者不可汗,汗之则亡阳;裏证不实者不可下,下之则亡阴。亡阴亦死,亡阳亦死,医固可以孟浪乎?
论灸法十一王海藏曰:疮疡自外而入者,不宜灸;自內而出者,宜灸。外入者托之而不內,內出者接之而令外。故经曰:陷者灸之。灸而不痛,痛而后止其灸。灸而不痛者,先及其溃,所以不痛,而后及良肉,所以痛也。灸而痛,不痛而后止其灸。灸而痛者,先及其未溃,所以痛,而次及將溃,所以不痛也。
李氏云:治疽之法,灼艾之功,胜於用药,盖使毒气外泄;譬诸盗入人家,当开门逐之,不然则入室为害矣。凡疮初发一二日,须用大颗独蒜,切片三分厚,贴疽顶,以艾隔蒜灸之,每三壮易蒜,疮溃则贴神异膏,如此则疮不开大,肉不坏,疮口易敛,一举三得,此法之妙,人所罕知。若头顶见疽,则不可用此法。《五府极观碑》载。
又曰:凡患背疽漫肿无头者,用湿纸贴肿处,但一点先干处,乃是疮头,可用大蒜十颗,淡豆豉半合,乳香钱许,研烂置疮上,铺艾灸之,痛否皆以前法为度。
陈氏曰:脑为诸阳之会,颈项近咽喉,肾俞乃致命之所,皆不可灼艾。
伍氏曰:凡用蒜饼灸者,盖蒜味辛温有毒,主散痈疽,假火势以行药力也。有只用艾炷灸者,此可施於顽疽痼发之类,凡赤肿紫黑毒甚者,须以蒜艾同灸为妙。又曰:凡治疽,痈,发背,疔疮,若初灸即痛者,由毒气轻浅\,灸而不痛者,乃毒气深重,悉宜內服追毒排脓,外传消毒之药。大抵痈疽不可不痛,又不可大痛闷乱。不知痛者难治。又曰:凡隔蒜灸者,不论壮数,则邪无所容而真气不损。但头项见疮,宜用骑竹马法,及足三里灸之。
《千金》云:痈疽始作,或大痛,或小痛,或发如米粒,即便出脓,宜急断口味,利去其毒,用骑竹马灸法,或就患处灼艾,重者四面中央总灸一二百壮,更用敷药,其效甚速。立斋云:夫疮疡之证,有诸中必形诸外,在外者引而拔之,在內者疏而下之。灼艾之功甚大,若毒气郁结,瘀血凝滯,轻者或可药散,重者药无全功矣。东垣曰:若不鍼烙,则毒气无从而解,是故善治毒者,必用隔蒜灸,舍是而用苦寒败毒等剂,其壮实內热者或可,彼怯弱气虚者,未有不败者也。又有毒气沉伏,或年高气弱,或服剋伐之剂,气益以虚,脓因不溃者,必假火力以成功。大凡蒸灸,若未溃则拔引郁毒,已溃则接补阳气,袪散寒邪,疮口自合,其功甚大。尝治四肢疮疡,气血不足者,祇以前法灸之皆愈。疔毒甚者尤宜灸,盖热毒中隔,內外不通,不发泄则不解散。若处贫居僻,一时无药,则用隔蒜灸法尤便。每三壮一易蒜片,大概以百壮为度。用大蒜取其辛而能散,用艾炷取其火力能透,如法灸之,必疮发脓溃,继以神异膏贴之,不日自愈。一能使疮不开大,二內肉不坏,三疮口易合,见效甚神。丹溪云:惟头为诸阳所聚,艾壮宜小而少。曹工部发背已十八日,疮头如粟,疮內如锥,痛极,时有闷瞀,饮食不思,气则愈虚。以大艾隔蒜灸十余壮,尚不知而痛不减,遂明灸二十余壮,內疮悉去,毒气大发,饮食渐进。更以大补药,及桑木燃灸,瘀肉渐溃。刘贯卿足患疔疮已十一日,气弱,亦灸五十余壮,更以托裏药而愈。黄君腿痈,脓清脉弱;一妇臂一块,已溃,俱不收敛,各灸以豆豉饼,更饮托裏药而愈。一男子胸肿一块,半载不消,令明灸百壮方溃,与大补药不敛,復灸以附子饼而愈。一男子患发背,疮头甚多,肿硬色紫,不甚痛,不腐溃,以艾铺患处灸之,更以大补药,数日,死肉脱去而愈。陈工部患发背已四五日,疮头虽小,根畔颇大,以隔蒜灸三十余壮,其根內消,惟疮头作脓,数日而愈。余丙子年,忽恶心,大椎骨甚痒,须臾臂不能举,神思甚倦,此夭疽,危病也。急隔蒜灸之,痒愈甚,又明灸五十余壮,痒遂止,旬日而愈。《精要》云:灸法有回生之功,信矣。薛按
史氏引证曰:疡医常器之,於甲戌年诊\太学史氏之母,云:內有蓄热,防其作疽。至辛巳六月,果背胛微痒,疮粒如黍,灼艾即消。隔宿復作,用膏药覆之,晕开六寸许,痛不可胜,归咎於艾。適遇一僧自云:病疮甚危,尝灸八百余壮方甦。遂用大艾壮如银杏者,灸疮头及四傍各数壮,痛止,至三十余壮,赤晕悉退,又以艾作团如梅杏大者四十壮,乃食粥安寢,疮突四寸,小窍百许,患肉俱坏而愈。立斋曰:灼艾之法,必使痛者灸至不痛,不痛者灸至痛,则毒必隨火而散,否则非徒无益而反害之。
愚意痈疽为患,无非血气壅滯,留结不行之所致。凡大结大滯者,最不易散,必欲散之,非藉火力不能速也,所极宜用灸。然又有孙道人神仙熏照方,其法尤精尤妙。若毒邪稍缓,邪深经远而气有不达,灸之为良;若毒邪炽盛,其势猛疾而垂危者,则宜用熏照方,更胜於灸也。
脓鍼辨十二齐氏曰:若发肿都软而不痛者,血瘤也。发肿日渐增长而不大热,时时牵痛者,气瘤也。气结微肿,久而不消,后亦成脓,此是寒热所为也。留积经久,极阴生阳,寒化为热,以此溃者,必多成?,宜早服內塞散以排之。又凡察痈疽,以手掩其上,大热者,脓成自软也;若其上薄皮剥起者,脓浅\也;其肿不甚热者,脓未成也。若患瘰?结核,寒热发渴,经久不消,其人面色痿黄者,被热上蒸,已成脓也。至於臟腑肠胃內疮內疽,其疾隱而深藏,目既不见,手不能近,所为至难,但以诊\脉而辨之亦可知也。有患胃脘痈者,当候胃脉,胃脉者,人迎也。其脉沉数,气逆则甚,甚则热聚胃口而胃脘为痈也。若其脉洪数者,脓已成也;设脉迟紧,虽脓未就,已有瘀血也,宜急治之,不尔,则邪气內攻,腐烂肠胃,不可救也。又肺痈论曰:始萌则可救,脓成即死,不可不慎也。久之欬脓如粳米粥者不治,呕脓而止者自愈也。又肠痈论曰:或绕脐生疮,脓从疮出者,有出脐中者,惟大便下脓血者,自愈也。
伍氏曰:疮肿赤色,按之色不变者,此脓已成也。按之隨手赤色者,其亦有脓也。按之白色,良久方赤者,此游毒已息,可就赤白尽处灸断,赤肿自消。凡痈疽以手按之,若牢硬,未有脓也;若半软半硬,已有脓也。又按肿上不热者为无脓,热甚者为有脓,宜急破之。
立斋曰:疮疡之证,毒气已结者,但可补其气血,使脓速成。脓成者,当验其生熟浅\深,视其可否,鍼而去之,不可论內消之法。小按便痛者,脓浅\也;大按方痛者,脓深也。按之不復起者,脓未成也;按之即復起者,脓已成也。脓生而用鍼,气血既泄,脓反难成;脓熟而不鍼,则腐溃益深,疮口难敛。若疮深而鍼浅\,內脓不出,外血反泄;若疮浅\而鍼深,內脓虽出,良肉受伤。若元气虚弱,必先补而后鍼,勿论居神,其脓一出,诸证自退。若脓出而反痛,或烦躁呕逆,皆由胃气亏损也,宜急补之。若背疮热毒炽盛,中央肉黯,內用托裏壮其脾胃,外用乌金膏涂於黯处,其赤处渐高,黯处渐低,至六七日间,赤黯分界,自有裂纹如刀划然,黯肉必渐溃矣,当用鈚鍼利剪,徐徐去之,须使不知疼痛,不见鲜血为妙。若虽有裂纹,脓未流利,及脓水虽出而仍痛者,皆未通於內,並用鍼於纹中引之。若患於背胛之间,凡人背近脊处并胛,皮裏有筋一层,患此处者,外皮虽破,其筋难溃,以致內脓不出,令人胀痛苦楚,气血转虚,变证百出,若待自溃,多致不救,必须开之引之,兼以托裏。常治此证,以利刀剪之,尚不能去,似此坚物,待其自溃,不反甚乎?此非气血壮实者,未见其能自溃也。若元气虚弱而误服剋伐,患处不痛,或肉將死,急须温补脾胃,亦有生者。后须纯补之药,庶可收敛。若妄用刀鍼,去肉出血,则气血愈虚愈伤矣,何以生肌收敛乎?大凡疮疡脓血既溃,当大补血气为先,须有他证,当以未治。又曰:凡疮不起者,托而起之,不成脓者,补而成之,使不內攻,脓成而及时鍼之,不数日即愈矣。常见患者皆畏鍼痛而不肯用,又有恐伤肉而不肯用,殊不知疮虽发於肉薄之所,若其脓成必肿高寸余,疮皮又厚分许,鍼深不过二分,若发於背必肿高二三寸,入鍼止於寸许,况患处肉既已坏,何痛之有?何伤之虑?凡怯弱之人,或患附骨等疽,待脓自通,以致大溃不能收敛,气血沥尽而已者为多矣。又曰:凡疮既成脓,皮肤不得疏泄,昧者待其自穿,殊不知少壮而充实者,或能自解,若老弱之人,气血枯槁,或兼攻发太过,不行鍼刺,脓毒乘虚內攻,穿肠腐膜,鲜不误事。若毒结四肢,砭刺少缓,则腐溃深大,亦难收敛。毒结於颊项胸腹紧要之地,不问壮弱,急宜鍼刺,否则难治。如沈氏室,黄上舍等,皆以此而歿者多矣。大抵疮疡之证,感有轻重,发有深浅\,浅\者肿高而软,发於血脉;深者肿下而坚,发於筋骨。然又有发於骨髓者,则皮肉不变。故古人制法,浅\宜砭而深宜刺,使瘀血去於毒聚之始则易消,若脓成之时,气血壮实者或自出,怯弱者不行鍼刺,鲜有不误。凡疮疡透膜,十无一生,虽以大补药治之,亦不能救,此可为待脓自出之戒也。故东垣云:毒气无从而解,脓瘀无从而泄,过时不烙,反攻於內,內既消败,欲望其生,岂可得乎?兹举一二以告同道,并使患者知所慎云。又曰:凡患疮疽,虽因积热所成,若初起未成脓,脉洪数,乃阴虚阳亢之证。若脓溃於內,不得发泄於外,身必发热,故脉见洪数,乃疮疽之病进也。脓既去,则当脉静身凉,肿消痛息,如伤寒表证之得汗也。若反发热作渴,脉洪数者,此真气虚而邪气实,死无疑矣。又曰:若治元气不足之证,即其初患,便当內用参,耆,归,朮温补脾胃,外用桑枝,?熨接补阳气,使自消散。若久而不能成脓者,亦用前二法补助以速之。若脓既成而不溃,用艾於当头灸数炷以出之,却服十全大补汤。
论鍼法十三上古有砭石之制,《內经》有九鍼之別,制虽不同,而去病之意则一也。且疮疡一科,用鍼为贵。用之之际,虽云量其溃之浅\深,尤当隨其肉之厚薄。若皮薄鍼深,则反伤良肉,益增其溃;肉厚鍼浅\,则脓毒不出,反益其痛,用鍼者可不慎哉?至於附骨疽,气毒流注,及有经久不消,內溃不痛者,宜燔鍼开之。若治咽喉之患,当用三棱鍼,若丹瘤及痈毒四畔焮赤,疼痛如灼,宜用砭石去血以泄其毒,则重者减,轻者消。如洪氏室患腹痈,脓胀闷瞀,以臥鍼刺脓出即苏。一人患囊痈,脓熟肿胀,小便不利,几殆,急鍼之,脓水大泄,气通而愈。大抵用鍼之法,迎而夺之,顺而取之,所谓不治已成治未成,正此意也。今之患者,或畏鍼而不用,医者又徇患者之意而不鍼,遂至脓已成而不得溃,或得溃而所伤已深矣,卒之夭枉者,十常八九,亦可悲矣。见《外科心法》
经曰:天温日明,则人血淖溢而卫气浮,故血易泻,气易行;天寒日阴,则人血凝涩而卫气沉,是以因天时而调血脉也。故凡遇天寒水冰,或阴气凝滯之时,欲行鍼刺,则先当温衣覆盖,或以艾叶炒热,或热盐热衣类先熨其处,务令血脉温和而后刺之,则血泻气行,其病立已。若血寒脉涩,遽尔用鍼,则邪毒不泻,徒伤良肉,反以益其病也。
立斋曰:凡元气虚弱者,必当补助脾胃,禁用刀鍼,若妄用之而去肉去血,使阳隨阴散,是速其危也。
薛按曰:四明有屠寿卿者,当门齿忽如所击,痛不可忍,脉洪大而弦。余曰:弦洪相搏,將发疮毒也。先用清胃散加白芷,银花,连翘一剂,痛即止。至晚,鼻上发一疮,面肿黯痛,用前药加犀角一剂,肿至两额,口出秽气,脉益洪大,恶寒內热,此毒炽血瘀,药力不能敌也。乃数砭患处,出紫血,服犀角解毒之药,翼日肿痛尤甚,又砭患处与唇上,并刺口內赤脉,各出毒血,再服前药,至数剂而愈。
用鍼勿忌居神十四立斋曰:鍼灸之法,有太乙人神,周身血忌,逐年居神,逐日人神,而其穴有禁鍼禁灸之论,犯者其病难瘳,理固然也。但疮疡气血已伤,肌肉已坏,急宜迎而夺之,顺而取之,非平人鍼灸之比,何忌之有?《外科精义》云:疮疡之证,毒气无从而解,脓瘀无从而泄,反攻於內,內既消败,欲望其生,岂可得乎?危恶之证,发於致命之所,祸在反掌,腹痈囊痈,二便不通,胸腹胀闷,唇疔喉痺,咽喉肿塞,其祸尤速,患者审之。
邻人苏子遇之內,左手指患疔麻痒,寒热恶心,左半体皆麻,脉数不时见。余曰:凡疮不宜不痛,不宜大痛,烦闷者不治,今作麻痒,尤其恶也。用夺命丹二服,不应,又用解毒之剂,麻痒始去,乃作肿痛。余曰:势虽危,所喜作痛,但毒气无从而泄。欲鍼之,適值望日,其家俱言居神,不从。势愈肿甚,余强鍼之,诸证顿退,又用解毒之剂,其疮乃愈。薛按
围药十五《內经》云:五臟不和则七窍不通,六腑不和则留结为痈。又云:形伤痛,气伤肿。此以臟腑不和而疮发於外也明矣,若涂贴寒凉,岂能调和臟腑,宣通气血耶?若其肿痛热渴,脉滑数而有力,证属纯阳者,宜內用济阴汤,外用抑阳散,则热毒自解,瘀滯自散。若似肿非肿,似痛非痛,似溃不溃,似赤不赤,脉洪数而无力,属半阴半阳者,宜內用冲和汤,外用阴阳散,则气血自和,瘀滯自消。若微肿微痛,或色黯不痛,或坚硬不溃,脉虽洪大,按之微细软弱,属纯阴者,宜內服回阳汤,外敷抑阴散,则脾胃自健,阳气自回也。丹溪曰:敷贴之剂,应酬轻小热证耳,若不辨其阴证阳证之所由分,而妄敷寒凉之剂,则迷塞腠理,凝滯气血,毒反內攻而肉反死矣。况运\气得寒则不健,瘀血得寒则不散,败肉得寒则不溃,新肉得寒则不生,治者审焉。见《外科枢要》
立斋曰:大抵疮之起发溃敛,皆血气使然,各人元气虚实不同,有不能发出而死者,有发出不能成脓而死者,有成脓不能腐溃而死者,有腐溃不能收敛而死者。敷贴之法,但可应酬轻小之证耳。若血气已竭,其患必死,不但敷贴不效,且气血喜温而恶寒,腠理喜通而恶塞,气血因而愈滯,肿患因而愈盛,邪气因而愈深,腐溃因而愈大,怯弱之人取败多矣。况疮疡乃七情相火,或食膏梁,或饵金石,以伤阴血,阳盛阴虚,受病於內而发於外,若不別气分血分,阴阳虚实,腐溃浅\深,即服药尚有不能保生者,可敷贴而已乎?
施二守项右患一核,用凉药敷贴,颈皆肿。又敷之,肿胤胸腋,冷应腹內,不悟凉药所致,尚以为毒盛,形体困惫,自分不起,延余治之。见其敷药处热气如雾,急令去药,良久疮色变赤,刺出脓血,用托裏药而愈。张侍御发背,专用敷药,疮黯不起,胸膈闷气,不能呼吸,自分不治,余用辛温托裏药而愈。一男子臀痈腐溃,肌肉不生,用药敷之,肌肉四沿反硬。予诊\之,脉涩而弱,此气血俱虚,不能营於患处,故敷凉药反硬,乃血气受寒凝结而非毒也,用大补药而愈。一男子患胸疽,肿高作痛,肿处敷药,痛虽止而色变黯,肿外作痛,仍敷之,肉色亦黯,喉內作痛。不悟此为凉药所误,反尽颈敷之,其颈皆溃而死。一男子因怒,左?肿一块,不作痛,脉涩而浮。余曰:此肝经邪火炽盛,而真气不足为患,宜培养血气为主。彼以草药敷贴,遂致不救。王安人发背,正溃时欲速效,敷以草药,即日而死。张宜人年逾六十,患发背三日,肉色不变,头如粟许,肩背肿,脉洪数,寒热饮冷。予以人参败毒散二剂,及隔蒜灸五十余壮,毒大发,背始轻。再用托裏药,渐溃,因血气虚甚而作渴,用参,耆,归,熟等药而渴亦止。彼欲速效,乃自用草药罨患处,毒气復入,遂不救。薛按
凡痈疡肿痛,宜用围药敷治者,惟降痈散为第一,无论阴毒阳毒,皆所宜也。
腐肉十六齐德之曰:夫疮疡生於外,皆由积热蕴於內,《內经》谓血热肉败,荣卫不行,必將为脓,留於节腠,必將为败。盖疮疽脓溃之时,头小未破,疮口未开,或毒气未出,疼痛难忍,所以立追蚀腐溃之法,使毒气外泄而不內攻,恶肉易去,好肉易生也。若?其疮而血出不止者,则未可?,於疮上掺追蚀之药,待其熟,可?方?。若?其疮而痛应心根者,亦不可强?之,误触其疮,焮痛必倍,变证不测,不可不慎也。若疮癤脓成未破,於上薄皮剥起者,即当用破头代鍼之剂安其上,以膏贴之,脓出之后,用搜脓化毒之药,取效如神矣。若脓血未尽,便用生肌敛疮之剂,欲其早愈,殊不知恶肉未尽,其疮早合,后必再发,不可不慎也。
立斋曰:疮疡之证,脓成者当辨其生熟浅\深,肉死者当验其腐溃连脱。余尝治脉虚弱者,用托裏之药,则气血壮而肉不死;脉证实热者,用清热之剂,则毒气退而肉自生。凡疮聚於筋骨之间,肌肉之內,皆因血气虚弱,用十全大补汤壮其脾胃,则未成者自散,已成者自溃,又何死肉之有?若不大痛,或大痛,或不赤,或內脓不溃,或外肉不腐,乃血气虚弱,宜用桑枝灸,及十全大补加姜,桂壮其阳气,则四畔即消,疮头即腐,其毒自解,又何待於鍼割?若脾胃虚弱,饮食少思,用六君倍加白朮壮其营气,则肌肉受毒者自溃,已死者自活,已溃者自敛。若初起或因剋伐,或犯房事,以致色黯而不痛者,乃阳气脱陷,变为阴证也,急用参附汤温补回阳,亦有可生。又曰:夫腐肉者,恶肉也。大凡痈疽疮肿溃后,若有腐肉凝滯者,必取之,乃推陈致新之意。若壮者筋骨强盛,气血充溢,真能胜邪,或自去,或自平,不能为害。若年高怯弱之人,血液少,肌肉涩,必迎而夺之,顺而取之,是谓定祸乱以致太平,设或留而不去,则有烂筋腐肉之患。如刘大尹,王扶人取之及时,而新肉即生,得以全愈。金工部,郑挥使取之失期,大溃而毙。予尝见腐肉既去,虽少壮者,不补其气血尚不能收敛,若怯弱者,不取恶肉,不补血气,未见其生也。故古人曰:坏肉恶於狼虎,毒於蜂蠆,缓去之,则戕贼\性命,信哉。又曰:疮疡之证,若毒气已结,肿赤炽盛,中央肉死黯黑者,內用托裏健脾之剂,外用乌金膏涂之,则黯处渐低,赤处渐起,至六七日间,赤黯之界,自有裂纹如刀划状,其黯渐溃。若用鈹鍼利剪徐去犹好,须使不知疼痛,不见鲜血为善。若脓未流利,宜用鍼於纹中引之。若脓水已出,肿痛仍作,乃內筋间隔,亦用鍼引之。若元气虚弱,误服剋伐之剂,患处不痛,或肉死不溃者,急温补脾胃,亦有復生者。后须纯补脾胃,庶能收敛。此则不可妄用鍼刀,若误用之,以去肉出血,使阳隨阴散,是速其危也。论外通用方鍼头散外一四四去腐管。透骨丹外一四三溃头。代鍼膏外一四五溃头。猪蹄汤外一二五洗腐。
舍时从证十七立斋曰:经云:诸痛痒疮,皆属於心。若肿赤烦躁,发热大痛,饮冷便秘作渴,脉洪数实者为纯阳,虽在严冬之时,必用大苦寒之剂以泻热毒;若不肿不痛,脉细皮寒,泻利肠鸣,饮食不入,呕吐无时,手足厥冷,是为纯阴,虽在盛暑之时,必用大辛温热之剂以助阳气,不拘严寒盛暑,但当舍时从证。若微肿微痛,似溃不溃,时出清脓者,为半阴半阳,宜用辛热之剂温补胃气,此亦治阴阳法也。经曰:用寒远寒,用热远热。有假者反之。虽违其时,必从其证,若执常法,无不误矣。壬午仲冬,金台一男子患腹痛,误服干姜理中丸,即时口鼻出血,烦躁发狂,入井而死。辛卯冬,一吏患伤寒,误服附子药一钟,下咽发躁,奔走跌死。夫盛暑之际,附子,姜,桂三药並用,连进三四剂无事,严冬时令,三药单用一味,止进一剂者即死,可见罗谦甫先生有舍时从证,权宜用药之妙。余宗此法,凡冬间疮证,如脉沉实洪数,大便秘,疮焮痛,烦躁,或饮冷不绝者,即用硝,黄,芩,连之剂攻之;虽在夏令,而脉见虚弱或浮大,疮不溃,脓清稀,恶寒饮者,即用姜,桂,参,耆之剂补之;如脉见沉细,疮不溃不痛,作呃逆,手足冷,大便不实,或泻利,或腹痛,更加附子,皆获大效。昧者反以为非,惑乱患人,恪守常法,必使冬用温热,夏用清凉,以致误人,深可哀也。薛按
至元壬午五月二十八日,王伯禄年逾五旬有七,右臂膊肿甚,上至肩,下至手指,色变皮肤凉,六脉沉细而微,此乃脉证俱寒。余举疡医孙彦和视之,曰:此乃附骨痈,开发已迟。以燔鍼启之,脓清稀,解,次日,肘下再开之,加呃逆不绝。彦和与丁香柿蒂散两剂,稍缓。次日,呃逆尤甚,自利,脐腹冷痛,腹满,饮食减少,时发昏憒。於左乳下黑尽处灸二七壮,又处托裏温中汤,用干姜,附子,木香,沉香,茴香,羌活等药,?咀一两半,欲与服。或者曰:诸痛痒疮疡皆属心火,又当盛暑之时,用干姜,附子可乎?予应之曰:理所当然,不得不然。《內经》曰:脉细,皮寒,泻利前后,饮食不入,此谓五虚。况呃逆者,胃中虚寒故也。诸痛痒疮疡皆属心火,是言其定理也,此证內外相反,须当舍时从证,非大方辛热之剂急治之,则不能愈也。遂投之,诸证悉去,饮食倍进,疮势温,脓色正。彦和復用五香汤数服,后月余平復。噫,守常者,眾人之见;知变者,知者之能。知常不知变,因细事而取败者,亦多矣,况乎医哉!见罗氏《卫生宝鑑》
愚意罗先生以舍时从证之法垂训后人,诚\百世不磨之要道也。但时之迁变,本所难知,而证之幽显,尤不易识,何也?盖常人之所谓时者,春夏秋冬之时也,岁岁时常之主气也,谁不得而知之,而不知五六周环,则长夏有寒淫之令,三冬有炎暑之权,此则虽若舍时,而实以从时,昧者固能知此乎?又如察证之法,则凡脉细皮寒,泄泻厥冷之类,是皆已见之寒证也,又谁不得而知之,不知其来有源,其甚有渐,即诸证未见之前,而本来已具,此际便难错认,使必待焦头烂额,而后曲突徒薪,则已晚矣。此罗先生之所以明已然,而余则更为虑未然,盖恐人之见之迟而无及於事也。虽然,余常见今人之於已然者尚不能见,而復欲其见未然,诚\哉迂矣,然余慨然之念,则不能不道其详,而深望於知音者。阳气脱陷十八立斋曰:疮疡阳气脱陷,或因剋伐之剂,或因脓血大泄,或因吐泻之后,或因误以入房。大凡溃后劳后,元气亏损,或梦遗精脱,或脉数便血,或外邪乘而入,以致发热头痛,小便淋涩,或目赤烦喘,气短头晕,体倦热渴,意欲饮水投水,身热憎寒,恶衣,扬手掷足,腰背反张,郑声自汗,脉浮洪大,此无根虚火之假热证也。若畏寒头痛,欬逆呕吐,耳聵目蒙,小便自遗,泻利肠鸣,裏急腹痛,玉茎短缩,齿牙浮痛,肢体麻痺,冷汗时出,或厥冷身痛,咬舌嚙唇,舌本强硬,呃逆喘促,脉微沉细,此阳气脱陷之真寒证也。凡此危候,无论脉证,但见有一二,急用参附汤,或用托裏消毒散去连翘,白芷,金银花三味,急加桂,附大剂补之,多有復生者。內翰杨皋湖,孟夏患背疽,服剋伐之剂,二旬余矣,漫肿坚硬,重如负石,隔蒜灸五十余壮,背遂轻。以六君加砂仁二剂,涎沬涌出,饮食愈少,此脾虚阳气脱陷也。剂用温补,反呕不食,仍用前药,作大剂,加附子,姜,桂,又不应。遂以参,耆各一斤,归,朮,陈皮各半斤,附子一两煎服,三日而尽,流涎顿止,腐肉顿溃,饮食顿进。再用姜,桂等药托裏健脾,腐脱而疮愈矣。少参史南湖之內,夏患疽不起发,脉大而无力,发热作渴,自汗盗汗,用参耆大补之剂,益加手足逆冷,大便不实,喘促时呕,脉细微,按之如无,惟太冲不绝。仍以参,耆,白朮,当归,茯苓,陈皮计斤许,加附子五钱,水煎二钟作一服,诸证悉退,脉息顿復。翼日,疮起而溃,仍用前药。四剂后,日用托裏药调理,两月余而愈。薛按
妇人於癸卯冬,失物发怒,缺盆內微肿。甲辰春,大如覆碗,左肩胛亦肿,肉色如故。或鍼出鲜血三碗许,腹痛如锥,泄泻不止,四肢逆冷,呕吐恶寒,或时发热,绝食已七日矣,其脉洪大,时或微细,此阳气脱陷也。用六君加炮姜三钱,附子二钱,早服至午不应;再剂加附子五钱,熟睡,觉来诸证顿退六七,可进稀粥,再四剂,诸证悉退,饮食如故,缺盆始痛。鍼出清脓二碗许,诸证復至,此虚极也,以十全大补加姜,桂,附各一钱,三剂而安;后减姜,附各五分,与归脾汤兼服,五十余剂而愈。薛按
温补按则十九留都郑中翰,仲夏患发背已半月,疮头十余枚,皆如粟许,漫肿坚硬,根如大盘,背重如负石,即隔蒜灸五十余壮,其背顿轻。彼因轻愈,不守禁忌,三日后大作,疮不起发,但苦作痛,用活命饮四剂,势少退,用香砂六君子汤四剂,饮食少进。待恃知医,自用败毒药二剂,饮食益少,口流涎沫,若不自知,此脾虚之甚也。每用托裏药,加参,耆各三钱,彼密自拣去大半,后虽用大补药加姜,桂亦不应。遂令其子以参,耆各一斤,归,朮各半斤,干姜,桂,附各一两,煎膏一罐,三日饮尽,涎顿止,腐顿溃,食顿进。再用托裏健脾药,腐肉自脱而愈。下俱薛按
张侍御患背疮三枚,皆如粟,彼以为小毒,服清热化痰药,外用凉药敷贴,数日尚不起,色黯不焮,胸中气不得出入,势甚可畏,连用活命饮二剂,气虽利,脓清稀,疮不起。欲用补剂,彼泥於素有痰火,不受参,朮之补。因其固执,遂阳以败毒之剂与视之,而阴以参,耆,归,朮各五钱,姜,桂各二钱,服二剂,背觉热,腐肉得溃,方信余言,始明用大补药乃愈。
南都聂姓者,时六月患发背,腐肉已去,疮口尺许,色赤焮肿,发热不食,欲呕不呕,服十宣散等药,自为不起,请余决之。其脉轻诊\则浮而数,重诊\则弱而涩,此溃后之正脉。然疮口开张,血气虚也;欲呕不呕,脾胃虚也;色赤焮肿,虚火之象也,尚可治。遂与十全大补汤加酒炒黄檗,知母,五味,麦门,及饮童便,饮食顿进,肌肉顿生,服至八剂,疮口收如粟许。又惑於人言,谓余毒未尽,乃服消毒药二剂,復发热昏憒,急进前药,又二十余剂乃愈。后两月,因作善事,一昼夜不睡,以致劳倦发热,似睡不睡,与前汤二剂,更加发热,饮食不进,惟饮热汤,后以前药加附子一钱,二剂復愈。高秋官贞甫,孟秋发背,色黯而硬,不痛不起,脉沉而细,四肢逆冷。急用大艾隔蒜灸三十余壮,不痛;遂用艾如粟大者著肉灸七壮,乃始知痛。与六君子汤二剂,每剂入附子二钱,不应;后剂又加肉桂二钱,始应而愈。
一男子?肿一块,日久不溃,按之微痛,脉微而涩,此形证俱虚也。经曰:形气不足,病气不足,当补不当泻。予以人参养营汤治之,彼不信,乃服流气饮,虚证悉至,方服前汤,月余少愈。但肿处尚硬,以艾叶炒热熨患处,至十余日脓成,以火鍼刺之,更灸以豆豉饼,又服十全大补汤百剂而愈。
定痛二十齐氏曰:疮疽之证候不同,凡寒热虚实皆能为痛,故止痛之法,殊非一端,世人皆谓乳,没珍贵之药可住疼痛,而不知临病制宜,自有方法。盖热毒之痛者,以寒凉之药折其热而痛自止也。寒邪之痛,以温热之剂熨其寒则痛自除也。因风而痛者除其风,因湿而痛者导其湿,燥而痛者润之,塞而痛者通之,虚而痛者补之,实而痛者泻之,因脓郁而闭者开之,恶肉侵溃者去之,阴阳不和者调之,经络秘涩者利之,临机应变,方为上医,不可执方而无权也。立斋曰:疮疡之作,由六淫七情所伤,其痛也,因气血凝滯所致。假如热毒在內,便秘而作痛者,內疏黄连汤导之。热毒炽盛,焮肿而作痛者,黄连解毒汤治之,不应,仙方活命饮解之。瘀血凝滯而作痛者,乳香定痛丸和之。作脓而痛者,托裏消毒散排之,脓胀而痛者鍼之,脓溃而痛者补之。若因气虚而痛,四君加归,耆。血虚而痛,四物加参,耆。肾虚而痛,六味地黄丸。口干作渴,小便频数者,加减八味丸。此皆止痛之法也,慎勿概用寒凉之药。况血气喜温而恶寒,若冷气入裏,血即凝滯,反为难瘥之证矣。丹溪云:脓出而反痛,此为虚也,宜补之,秽气所触者和解之,风寒所逼者温散之,若专用龙竭生肌,乳没止痛,吾知其必无效也。凡痈毒焮肿赤痛之甚者,虽內治之法已具如前,然煎剂功缓而痛急难当者,必须外用敷药。既欲其止痛,又欲其散毒,则无如降痈散之神妙也。
生肌收口附成漏证二十一陈良甫曰:痈疽之毒有浅\深,故收敛之功有迟速,断不可早用收口之药,恐毒气未尽,后必復发,为患匪轻。若痈久不合,其肉白而脓少者,此气血俱虚,不能潮运\,而疮口冷涩也。每日用艾叶一把煎汤,避风热洗,及烧松香烟薰之,或用猪蹄汤洗之,更以神异膏贴之,必须守禁调理,否则不效。又曰:脉得寒则下陷,凝滯肌肉,故曰留连肉腠,是为冷漏,须温补之。丹溪曰:诸经惟少阳,厥阴之生痈者宜须防之,以其多气少血也。血少则肌肉难长,故疮久未合,必成败证。苟反用驱利毒药,以伐其阴分之血,祸不旋踵矣。立斋曰:肌肉者,脾胃之所主;收敛者,血气之所使,但当纯补脾胃,不宜泛敷生肌之剂。夫疮不生肌而色赤甚者,血热也,四物加山梔,连翘。色白而无神者,气虚也,四君加当归,黄耆。晡热內热,阴血虚也,四物加参,朮。脓水清稀者,气血虚也,十全大补汤。食少体倦,脾气虚也,补中益气汤。烦热作渴,饮食如常,胃火也,竹叶黄耆汤,不应,竹叶石膏汤。热渴而小便频数,肾水虚也,用加减八味丸料煎服。若败肉去后,新肉微赤,四沿白膜者,此胃中生气也,但用四君子汤以培补之,则不日自敛,若妄用生肌之药,余毒未尽而反益甚耳。殊不知疮疡之作,由胃气不调;疮疡之溃,由胃气腐化;疮疡之敛,由胃气荣养。东垣云:胃乃发生之源,为人生之本。丹溪亦谓治疮疡当助胃壮气,使根本坚固。诚\哉是言也,可不慎歟。又曰:若肌肉伤而疮口不敛,用六君子汤以补脾胃。若气虚恶寒而疮口不敛,用补中益气汤以补脾肺。若血虚发热而疮口不敛,用四物,参,朮以滋肝脾。若脓多而疮口不敛,用八珍汤或十全大补汤以养血气;如不应,但用四君,归,耆以补脾胃;更不应,乃属命门火衰,急用八味丸以壮火生土。若脉数发渴者难治,以真气虚而邪气实也。又曰:生肌之法,当先理脾胃,助气血为主。若气血俱虚不能生者,当用托裏之剂。若有风寒袭於疮所不能生者,宜用豆豉饼灸之。若流注顽疮,內有脓管,或瘀肉,或?核,须用鍼头散腐之,锭子尤妙。如背疮杖疮汤火疮大溃,当用神效当归膏,则能去腐生新止痛,大有神效。又曰:痈疽溃后,毒尽则肉自生。常见世之治者,往往用龙骨,血竭之属以求生肌,殊不知余毒未尽,肌肉何以得生,气血既虚,龙,竭岂能得效。设若脓毒未尽就用生肌,则反增溃烂,壮者轻者不过復溃,或迟敛而已,怯者重者必致內攻,或溃烂不敛,反致危矣。又曰:凡疮疡成漏,皆因元气不足,营气不从。阳气虚寒,则寒气逆於肉裏,稽留血脉,腐溃既久,即成是患。故凡治不足之证,於其初患,便当內用参,耆,归,朮温补脾胃,外用桑枝?熨接补阳气,使自消散。若久而不能成脓,亦用前二法补助以速之。若脓既成而不溃,用艾於当头灸数炷而出之,却服十全大补汤。患者又当慎起居,节饮食,庶几收敛。若用冷鍼开刺,久而內出清脓,外色黑黯,或误用生肌散速其口敛,反束其邪,必成败证。
诸疮患久成漏,常有脓水不绝,其脓不臭。若无歹肉者,法用炮附子去皮尖为细末,以唾津和为饼如三钱厚,安疮上以艾炷灸之,漏大艾亦大,漏小艾亦小,但灸令微热,不可令痛,干则易之,每灸一二十壮不论。灸后贴以膏药,隔二三日,又如前再灸,更服大补气血之药,直至肉平为度。或用炮附子切片三分厚灸之亦可。或用江西淡豆豉为饼,多灸之亦效。若疮久成漏,外有腐肉,內有脓管,不能收口者,以鍼头散和作细条?入口內,外用膏药贴之,待脓管尽去,自然渐平收口;或先用灸法,数日后用此?药;亦可仍內服十全大补等药。
郭氏灸法:疮疽久不收敛,及有脓水恶物,渐溃根深者,用白?,硫黄,大蒜三物,一处捣烂,看疮大小捻作饼子,厚约三分,安於疮上,用艾炷灸二十一壮,一灸一易,后隔四五日用药锭,鍼头散等药?入疮內,歹肉尽去,好肉长平,然后贴收敛之药,內服应病之剂,调理即瘥矣。
一男子年逾二十,稟弱,左腿外侧患毒,三月方溃,脓水清稀,肌肉不生,以十全大补汤加牛膝,二十余剂渐愈,更以豆豉饼灸之,月余而痊。一妇人左臂结核,年余方溃,脓清不敛,一男子患贴骨痈,腿细短软,疮口不合,俱用十全大补汤,外以附子饼及贴补药膏,调护得宜,百剂而愈。大凡不足之证,宜大补之剂兼灸,以补接阳气,祛散寒邪为上。京师董赐年逾四十,胸患疮成漏,日出脓碗许,喜饮食如常,以十全大补汤加贝母,远志,白敛,续断,灸以附子饼,脓渐少,谨调护,岁余而愈。薛按
用香散药二十二伍氏曰:气血闻香则行,闻臭则逆。大抵疮疡多因营气不从,逆於肉理,故郁聚为脓,得香散药则气流行,故当多服五香连翘汤,万金散,清心內固金粉散。凡疮本腥秽,又闻臭浊则愈甚,若毒气入胃则为欬逆,古人用此,可谓有理。且如饮食,调令香美则益脾土,养真元,保其无虞矣。
立斋曰:今人有疮疡,不审元气虚实,病之表裏,病者多喜內消,而医者即用十宣散及败毒散,流气饮之类,殊不知十宣散虽有参,耆,然防风,白芷,厚朴,桔梗皆足以耗气,况不分经络,时令,气血多少而概用之乎?败毒散乃发表之药,果有表证,亦止宜一二服,多则元气反损,其毒愈盛,虽有人参,莫能补也,况非表证而用之乎?流气饮乃耗血之剂,果气结膈满,亦止宜二三服,多则血气愈伤。夫血气凝滯,多因荣卫气弱不能运\行,岂可復用流气饮以益其虚?况诸经气血多寡不同,而流气饮通行十二经,则诸经皆为所损,反为败证,虽有芎,归,亦难倚仗,若服之过度,则气虚血耗,何以成脓?苟不察其由而泛投剋伐之剂,能无危乎?此三药者,其不可轻用亦明矣。河间云:凡疮止於一经,或兼二经者,止当求责其经,不可干扰余经也。
槐花酒二十三槐花治湿退热之功最为神速,大抵肿毒非用蒜灸及槐花酒先去其势,虽用托裏诸药,其效未必甚速,惟胃寒之人不可过用。
滁州于侍御,髀髁患毒痛甚,服消毒药其势未减,即以槐花酒一服,势遂大退,再以托裏消毒之药而愈。王通府患发背十余日,势危脉大,先以槐花酒二服杀退其势,更以败毒散二剂,再以托裏药数剂,渐溃。又用桑柴燃灸患处,每日灸良久,仍以膏药贴之,灸至数次,脓溃腐脱,以托裏药加白朮,陈皮,月余而愈。刘大尹发背六七日,满背肿痛,势甚危,与隔蒜灸百壮,饮槐花酒二碗,即睡觉,以托裏消毒药十去五六,令以桑枝灸患处而溃,数日而愈。一上舍肩患疽,脉数,以槐花酒一服,势顿退,再与金银花,黄耆,甘草十余服而平。薛按
忍冬酒二十四忍冬酒治痈疽发背,初发时便当服此,不问疽发何处,或妇人乳痈,皆有奇效。如或处乡落贫家,服此亦便且效。仍兼以麦饭石膏,及神异膏贴之,甚效。
一园丁患发背甚危,令取金银藤五六两捣烂,入热酒一鍾,绞取酒汁温服,柤罨患处,四五服而平。彼用此药治疮,足以养身成家,遂弃园业。诸书云:金银花治疮疡,未成者即散,已成者即溃,有回生之功。一男子患脑痈,其头数多,痛不可忍,先服消毒药不应,更以忍冬酒服之,即酣睡,觉而势去六七,再四剂而消。又一男子所患尤甚,亦令服之,肿痛顿退,但不能平,加以黄耆,当归,瓜蔞仁,白芷,甘草节,桔梗,数剂而愈。一男子被鬼击,身有青痕作痛,以金银花煎汤饮之即愈。本草谓此药大治五种飞尸,此其验也。
肿疡二十五立斋曰:肿高焮痛脉浮者,邪在表也,宜托之。肿硬痛深脉沉者,邪在裏也,宜下之。外无焮肿,內则便利调和者,邪在经络也,当调营卫。焮肿烦躁,或咽干作渴者,宜降火。焮肿发热,或拘急,或头痛者,邪在表也,宜散之。大痛或不痛者,邪气实也,隔蒜灸之,更用解毒。烦躁饮冷,焮痛脉数者,邪在上也,宜清之。恶寒而不溃者,气虚兼寒邪也,宜宣而补之。焮痛发热,汗多大渴,便结譫语者,结阳证也,宜下之。不作脓,或熟而不溃者,虚也,宜补之。又曰:大抵痈肿之证,不可专泥于火为患,况稟有虚实及老弱不同,岂可概用寒凉之药。设若毒始聚,势不盛者,庶可消散。尤当推其病因,別其虚实,若概用凉药,必致误事。如脓將成,邪盛气实者,用消毒之剂先杀其毒,虽作脓不为大苦,溃亦不甚,若就用托裏,必益其势。如脓將成不成及不溃者,方用托裏。脓成势盛者鍼之,脓一出,诸证悉退矣。丹溪曰:肿疡內外皆壅,宜以托裏表散为主,如欲用大黄,寧无孟之非。溃疡內外皆虚,宜以补接为主,如欲用香散,未免虚虚之失。愚意前论肿疡有云忌补宜下者,有云禁用大黄者,此其为说若异,而亦以证有不同耳。盖忌补者,忌邪之实也。畏攻者,畏气之虚也。即如肿疡多实,溃疡多虚,此其常也。然肿疡亦多不足,则有宜补不宜泻者;溃疡亦或有余,则有宜泻不宜补者,此其变也。或宜补,或宜泻,总在虚实二字。然虚实二字最多疑似,贵有定见。如火盛者,宜清者也。气滯者,宜行者也。既热且壅,宜下者也。无滯无壅,则不宜妄用攻下,此用攻之宜禁者也。至若用补之法,亦但察此二者,凡气道壅滯者不宜补,火邪炽盛者不宜温。若气道无滯,火邪不甚,或饮食二便清利如常,而患有危险可畏者,此虽未见虚证,或肿疡未溃,亦宜即从托补。何也?盖恐困苦日久,无损自虚,若能预固元气,则毒必易化,脓必易溃,口必易敛,即大羸大溃犹可望生。若必待虚证叠出,或既溃不能收敛,而后勉力支持,则轻者必重,重者必危,能无晚乎?此肿疡之有不足也,所係非细,不可不察。向予长男生在癸丑及乙卯五月,甫及二周而患背疽。初起时,背中忽见微肿,数日后按之,则根深渐阔,其大如碗,而皮色不变,亦不甚痛。至十余日,身有微热,其势滋甚,因谋\之疡医。或云背疽,或云痰气,或曰荤腥温补,一毫不可入口。乃投以解毒之药,一剂而身反大热,神气愈困,饮食不进矣。予危惧之甚,因思丹溪有云:痈疽因积毒在臟腑,当先助胃气为主,使根本坚固,而以行经活血佐之。又曰:但见肿痛,参之脉证虚弱,便与滋补,气血无亏,可保终吉。是诚\確论也。因却前医,而专固元气以內托其毒,遂用人参三钱,制附子一钱,佐以当归,熟地,炙甘草,肉桂之属,一剂而饮食顿进,再剂而神彩如旧,抑何神也。由是弛其口腹,药食並进,十剂而脓成。以其根深皮厚,復用鍼出脓甚多,调理月余而愈。向使倾信庸流,绝忌温补滋味,专意解毒,则胃气日竭,毒气日陷,饮食不进,倘致透隔內溃,则万万不保矣。且此儿素无虚病,何敢乃尔?盖以其既属阴证,又无实邪,见自確真,故敢峻补脾肾,方保万全。鸣呼!医之关係,皆是类也。因录此按,用告將来,以见肿疡溃疡,凡虚证未见,而但无实热壅滯可据者,便宜托补。如此则其受益于不识不知,有非可以言语形容者。新按肿疡不足二十六汪太夫人年逾八十,脑疽已溃,发背继生,头如粟米,脉大无力,此膀胱经湿热所致,然脉大无力,乃血气衰也。遂以托裏消毒散,数服稍可,更加参,耆之剂,虽疮起而作渴,此气血虚甚,以人参,黄耆各一两,当归,熟地各伍钱,麦冬,五味各一钱,数服渴止而愈。此不有臟腑能言,气血能告,岂能省悟,病者至死皆归於命,深可哀也。又有患者气质素实,或有痰不服补剂,然不知脓血內溃,气血並虚,岂不宜补?余常治疮,阴用参,耆大补之剂,阳书败毒之名,与服之俱不中满,疮亦隨效,虚甚者尚加姜,桂,甚至附子,未尝有不效也。薛按溃疡二十七立斋曰:脓熟不溃者,阳气虚也,宜补之。瘀肉不腐者,宜大补阳气,更以桑木灸之。脓清不敛者,气血俱虚,宜大补。脓后食少无睡,或发热者,虚也,宜补之。倦怠懒言,食少不睡者,虚也,宜补之。寒气袭於疮口,不能收敛,或陷下不敛者,温补之。脉大无力或微涩者,气血俱虚也,峻补之。出血或脓多,烦躁不眠者,乃亡阳也,急补之。凡脓溃而清,或疮口不合,或聚肿不赤,肌寒肉冷,自汗色脱者,皆气血俱虚也,非补不可。凡脓血去多,疮口虽合,尤当补益,务使气血平復,否则更患他证,必难治疗也。又曰:大抵脓血大泄,当大补血气为先,虽有他证,以末治之。凡痈疽大溃,发热恶寒,皆属气血虚甚,若左手脉不足者,补血药当多於补气药;右手脉不足者,补气药当多於补血药,切不可发表。大凡痈疽全藉血气为主,若患而不起,或溃而不腐,或不收敛,及脓少或清,皆血气之虚也,俱宜大补之,最忌攻伐之剂。亦有脓反多者,乃气血虚而不能禁止也。常见气血充实之人患疮者,必肿高色赤,易腐溃而脓且稠,又易於收敛。怯弱之人多不起发,不腐溃,及难於收敛,若不审察而妄投攻剂,虚虚之祸不免矣,及患后更当调养。若瘰?流注之属,尤当补益也,否则更患他证,必难措治,慎之。又曰:溃疡若属气血俱虚,固所当补,若患肿疡而气血虚弱者,尤宜预补,否则虽溃而不敛矣。又凡大病之后,气血未復,多致再发,若不调补,必变为他证而危。或误以疮毒復发,反行攻伐,则速其不起,深可为戒也。又曰:若疮疡肿焮痛甚,烦躁脉大,则辛热之剂不但肿疡不可用,即溃疡亦不可用也。
《太平圣惠方》云:凡痈疽脓溃之后,脉微涩迟缓者,邪气去而真气將復也,为易愈。若脉来沉细而直者,裏虚而欲变证也。若脓血既去,则当脉静身凉,肿消痛息,如伤寒表证之得汗也。若反发热作渴,脉洪数者,此真气虚而邪气实也,死无疑矣。
溃疡有余二十八溃疡有余之证,其辨有四:盖一以元气本强,火邪本盛,虽脓溃之后而內热犹未尽除,或大便坚实而能食脉滑者,此其形气病气俱有余,仍宜清利,不宜温补,火退自愈,亦善证也。一以真阴內亏,水不制火,脓既泄而热反甚,脉反躁者,欲清之则正气以虚,欲补之则邪气愈甚,此正不胜邪,穷败之证,不可治也。一以毒深而溃浅\者,其肌腠之脓已溃,而根盘之毒未动,此乃假头非真溃也,不得遽认为溃疡而概施托补,若误用之,则反增其害,当详辨也。又有一种元气已虚,极似宜补,然其稟质滯浊,肌肉坚厚,色黑而气道多壅者,略施培补,反加滯闷,若此辈者,真虚既不可补,假实又不可攻,最难调理,极易招怨,是亦不治之证也。总之,溃疡有余者十之一二,故溃疡宜清者少;肿疡不足者十常四五,故肿疡宜补者多,此亦以痈疽之危险,有关生死者为言,故贵防其未然也。至若经络浮浅\之毒,不过肿则必溃,溃则必收,又何必卷卷以补泻为辨也,观者审之。
男子年逾三十,腹患痈肿,脉数喜冷。齐氏云:疮疡肿起坚硬,疮疽之实也。河间云;肿硬木闷,烦躁饮冷,邪气在內也。遂用清凉饮倍加大黄,三剂稍缓;次以四物汤加芩,连,山梔,木通,四剂遂溃;更以十宣散去参,耆,肉桂,加金银花,天花粉,渐愈。彼欲速效,自服温补药,遂致肚腹俱肿,小便不利。仍以清凉饮治之,脓溃数碗,再以托裏药而愈。赵宜人年逾七旬,患鬢疽已溃,焮肿甚痛,喜冷脉实,大便秘涩。东垣曰:烦躁饮冷,身热脉大,精神昏闷者,皆臟腑之实也。遂以清凉饮一剂,肿痛悉退,更以托裏消毒药三十余剂而平。若谓年高溃后,投以补剂,实实之祸不免矣。薛按
溃疡作痛二十九立斋曰:脓出而反痛者,虚也,宜补之。脉数虚而痛者,属虚火,宜滋阴。脉数实而痛者,邪气实也,宜泄之。脉实便秘而痛者,邪在內也,宜下之。脉涩而痛者,气血虚寒也,温补之。大抵疮之始作也,先发为肿,气血郁积,蒸肉为脓,故多痛。脓溃之后,肿退肌宽,痛必渐减。若反痛者,乃虚也,宜补之。亦有秽气所触者,宜和解之。风寒所逼者,宜温散之。
丁兰年二十余,股內患毒日久,欲求內消。诊\其脉滑数,知脓已成,因气血虚不溃,遂刺之,脓出作痛,以八珍汤治之,少可;但脓水清稀,更以十全大补汤加炮附子五分,数剂渐愈;仍服十全大补汤三十余剂而痊。
一僧股內患肿一块,不痛不溃,治以托药,二十余剂脓成,刺之作痛。予谓肿而不溃,溃而反痛,此气血虚甚也,宜峻补之。彼云气无补法。予谓正气不足,不可不补,补之则气化而痛邪自除。遂以参,耆,归,朮,熟地黄治之,两月余而平。薛按
溃疡发热附恶寒三十用手摸热有三法:以轻手捫之则热,重按之则不热,是热在皮毛血脉也;重按之至筋骨之分则热,蒸手极甚,轻手则不热,是邪在筋骨之间也;不轻不重按之而热,是热在筋骨之上,皮毛血脉之下,乃热在肌肉也。仲景曰:脉虚则血虚,血虚生寒,阳气不足也。寸口脉微为阳不足,阴气上入阳中则洒淅恶寒。尺脉弱为阴不足,阳气下陷入阴中则发热也。王氏曰:病热而脉数,按之不鼓动,乃寒盛格阳而致之,非热也。形证似寒,按之而脉气鼓击於指下盛者,此为热甚拒阴而生病,非寒也。
东垣曰:发热恶热,大渴不止,烦躁肌热,不欲近衣,或目痛鼻干,但脉洪大,按之无力者,非白虎汤证也,此血虚发躁,当以当归补血汤主之。又有火郁而热之证,如不能食而热,自汗气短者,虚也,当以甘寒之剂泻热补气。如能食而热,口舌干燥,大便难者,当以辛苦大寒之剂下之,以泻火保水。又曰:昼则发热,夜则安静,是阳气自旺於阳分也。昼则安静,夜则发热烦躁,是阳气下陷入阴中也,名曰热入血室。昼夜发热烦躁,是重阳无阴也,当亟泻其阳,峻补其阴。立斋曰:脉浮或弱而热或恶寒者,阳气虚也,宜补气。脉涩而热者,血虚也,宜补血。脉浮数发热而痛者,邪在表也,宜散之。脉沉数发热而痛者,邪在裏也,当下之。午前热者,补血为主。午后热者,补气为主。左手脉小於右手而热者,用血药多於气药。右手脉小於左手而热者,用气药多於血药。
发热烦躁三十一王太仆曰:大寒而甚,热之不热,是无火也,当治其心。大热而甚,寒之不寒,是无水也。热动復止,倏忽往来,时动时止,是无水也,当补其肾。故心盛则生热,肾盛则生寒。肾虚则寒动於中,心虚则热收於內。又热不胜寒,是无火也;寒不胜热,是无水也。夫寒之不寒,责其无水;热之不热,责其无火。热之不久,责心之虚;寒之不久,责肾之弱。治者当深味之。
立斋曰:疮疡发热烦躁,或出血过多,或脓溃大泄,或汗多亡阳,或下多亡阴,以致阴血耗散,阳无所依,浮散於肌表之间而非火也。若发热无寐者,血虚也,用圣愈汤。兼汗不止,气虚也,急用独参汤。发热烦躁,肉?筋惕,血气俱虚也,用八珍汤。大渴面赤,脉洪大而虚,阴虚发热也,用当归补血汤。肢体微热,烦躁面赤,脉沉而微,阴盛发躁也,用四君加姜,附。
作呕三十二立斋曰:喜热恶寒而呕者,宜温养胃气。脉细肠鸣,腹痛滑泻而呕者,宜托裏温中。喜寒恶热而呕者,宜降火。脉实便秘而呕者,宜泻火。若不详究其源,而妄用攻毒之药,则肿者不能溃,溃者不能敛矣。虽丹溪曰:肿疡时呕,当作毒气攻心治之;溃疡时呕,当作阴虚补之。殊不知此大概之言耳。况今之热毒內攻而呕者,十纔一二;脾胃虚寒,或痰气而呕者,十居八九,故不可执以为言也。又曰:凡痈疡肿赤,痛甚烦躁,脉实而呕者,为有余,当下之。若肿硬不溃,脉弱而呕者,乃阳气虚弱,当补之。若呕吐少食者,乃胃气虚寒,当温补脾胃。若痛伤胃气,或感寒邪秽气而呕者,虽在肿疡,当助胃壮气,若妄用攻伐,多致变证不治。
薛氏《枢要》曰:疮疡作呕,不可泥於热毒內攻,而概用败毒等药。如热甚焮痛,邪气实也,仙方活命饮解之。作脓焮痛,胃气虚也,托裏消毒散补之。脓熟胀痛,气血虚也,先用托裏散,后用鍼以泄之。焮痛便秘,热壅於內也,內疏黄连汤导之。若因寒药伤胃而呕者,托裏健中汤。胃寒少食而呕者,托裏益中汤。中虚寒淫而呕者,托裏温中汤。肝木乘脾而呕者,托裏抑清汤。胃脘停痰而呕者,托裏清中汤。脾虚自病而呕者,托裏益黄汤。郁结伤脾而呕者,托裏越鞠汤。又曰:大凡诸疮作呕,若饮冷便秘,是热毒也,黄连消毒散解之。饮冷便实,是胃火也,竹叶石膏汤清之。懒食饮汤,是胃虚也,补中益气汤补之。大便不实,喜饮热汤,是脾胃虚寒也,六君加炮姜以温之。常见脾胃虚弱者,用前散反心隔阴冷致呕,而喉舌生疮,乃肾水枯涸,虚火炎上也,其证甚恶,急用加减八味丸,亦有得生者。热毒作呕证,如刘贵患腹痈,焮痛烦躁,脉实作呕,河间云:疮疡者,火之属,须分內外以治其本。若脉沉实者,先当疏其內,以绝其源。又曰:呕噦心烦,脉沉而实,肿硬木闷,或皮肉不变,邪气在內,宜用內疏黄连汤治之。然作呕脉实,毒在內也,遂以前汤通利二三行,诸证悉去,更以连翘消毒散而愈。金台王时亨年逾四十,患臂毒焮痛作呕,服托裏消毒药愈甚。予用凉膈散,二剂顿退,更以四物汤加芩,连四剂而消。薛按
胃寒作呕证:如顾浩室人,年逾四十,患发背,治以托裏药而溃,忽呕而疮痛,胃脉弦紧,彼以为余毒內攻。东垣云:呕吐无时,手足厥冷,臟腑之虚也。丹溪云:溃后发呕不食者,湿气侵于內也。又云:脓出而反痛,此为虚也。今胃脉弦紧,木乘土位,其虚明矣。予欲以六君子汤加酒炒芍药,砂仁,藿香治之,彼自服护心散,呕愈甚。復邀治,仍用前药,更以补气血药,两月而愈。大抵湿气內侵,或感秽气而作呕者,必喜温而脉弱;热毒內攻而作呕者,必喜凉而脉数,必须辨认明白。亦有大便不实,或腹痛,或膨胀,或呕吐,或吞酸噯腐,此皆肠胃虚寒也,以理中汤治之;如不应,加熟附子二三片。予尝饮食少思,吞酸噯腐,诸药不应,惟服理中汤及附子理中丸有效。盖此证皆因中气虚寒,不能运\化郁滯所致,故用温补之剂,使中气温和,自无此证矣。张生患漆疮作呕,由中气虚弱,漆毒侵之。予以六君子汤加砂仁,藿香,酒炒芍药治之,彼不信,另服连翘消毒散,呕果甚,復邀治,仍以前药,外用麻油调铁銹末涂之而愈。薛按
戴氏曰:如恶心者,无声无物,欲吐不吐,欲呕不呕,虽曰恶心,实非心经之病,皆在胃口上,宜用生姜,盖能开胃豁痰也。名元礼,南院使
作渴三十三李氏曰:人病疽多有愈后发渴而不救者,十有八九,或先渴而后患疽者,尤为难治,急用加减八味丸可免前患。若疽安而渴者,服此丸则渴止;疽安而未渴者,预服此丸则永不生渴;或未发疽而先发渴者,服此不惟渴止,且疽亦不作,气血加壮,真神剂也。又曰:痈疽已安之后,或未安之际,口舌燥黄如鸡內金者,乃肾水枯竭,心火上炎,此证最恶。古人云:玉华池竭七庙亡。若误投以丹药,则祸在反掌,急用加减八味丸,桑枝煎,五味子汤以滋补之。又云:一贵人病疽,未安而渴作,一日饮水数升,予以加减八味丸治之。诸医大笑云:此能止渴,我辈当不復业医。皆用木瓜,紫苏,乌梅,人参,茯苓,百药煎等剂,服多而渴愈甚。不得已用此药,三日渴止,久服遂不復渴,饮食加倍,健於少壮。盖此药非出鄙见,自为儿时闻先君言,有人病渴用渴药,累年不愈,一名医使服此药,降心火,生肾水为最。家藏此方,亲用尝验,患者当知所鉴。详《外科精要》。马益卿曰:痈疽作渴,乃气血两虚,宜用参,耆以补气,当归,地黄以养血。或用黄耆六一汤,或用忍冬丸。其方以忍冬藤入瓶內,加无灰酒,微火煨一宿,取出晒干,少加甘草,俱为末,仍用余酒调糊为丸,桐子大,每服百余丸,温酒下。兼治五痔诸癭气。立斋曰:尺脉大或无力而渴者,宜滋阴降火。上部脉沉实而渴者,宜泻火。上部脉洪数而渴者,宜降火。胃脉数而渴者,宜清胃火。气虚不能生津液而渴者,宜补中气。脉大无力或微弱而渴者,宜补气血。脓血大泄,或疮口出血而渴者,宜大补气血;如不应,急用独参汤。
薛氏《枢要》曰:疮疡作渴,若焮肿发热,便利调和者,上焦热也,用竹叶石膏汤。肿痛发热,大便秘涩者,內臟热也,用四顺清凉饮。焮肿痛甚者,热毒蕴结也,用仙方活命饮。漫肿微痛者,气血虚壅也,用补中益气汤。若胃火消烁而津液短少者,用竹叶黄耆汤。若胃气虚弱不生津液者,用补中益气汤。若胃气受伤,內无津液者,用七味白朮散。若肾水干涸作渴,或口舌干燥者,用加减八味丸。或先口干作渴,小便频数,而后患疽,或疽愈后作渴饮水,或舌黄干硬,小便数而疽生者,尤其恶也。苟能逆知其因,预服加减八味丸,补中益气汤以滋化源,可免是患。《心法》曰:予治疮疡作渴,不问肿溃,但脉数发热而渴,以竹叶黄耆汤治之。脉不数,不发热,或脉数无力而渴,或口干,以补中益气汤。若脉数而便秘,以清凉饮。若尺脉洪大,按之无力而渴,以加减八味丸。若治口燥舌黄,饮水不歇,此丸尤效。
泻痢三十四立斋曰:疮疡大便泄泻,或因寒凉剋伐,脾气亏损,或因脾气虚弱,食不剋化,或因脾虚下陷,不能升举,或因命门火衰,不能生土,或因肾经虚弱,不能禁止,或因脾肾虚寒,不能司职。所主之法:若寒凉伤脾,六君加木香,砂仁,送二神丸。脾虚下陷,用补中益气送二神丸。命门火衰,用八味丸料送四神丸。肾虚不禁,用姜附汤加吴茱萸,五味。脾肾虚寒,用参附汤送四神丸。《病机》云:脉沉而细,身不动作,睛不瞭瞭,饮食不下,鼻准气息者,姜附汤主之。身重四肢不举者,参附汤主之。仲景云:下痢肠鸣,当温之。脉迟紧痛未止,当温之。大孔痛,当温之。心痛,当救裏,可与理中,附子,四逆辈。《精要》云:痈疽呕泻,肾脉虚者不治。凡此难治之证,如按前法治之,多有可生者。
御医王彭峰之內,年逾四十,背疽不起发,泄泻作呕,食少厥逆,脉息如无,属阳气虚寒,用大补剂加附子,姜,桂不应;再加附子二剂,泻愈甚;更以大附子,姜,桂各三钱,参,耆,归,朮各五钱,作一剂,腹內始热,呕泻乃止,手足渐温,脉息遂復;更用大补而溃,再用托裏而敛。十年后,仍患脾胃虚寒而歿。薛按大便秘结三十五立斋曰:疮疡大便秘结,若作渴饮冷,其脉洪数而有力者,属实火,宜用內疏黄连汤。若口干饮汤,其脉浮大而无力者,属气虚,宜用八珍汤。若肠胃气虚血燥而不通者,宜用十全大补汤培养之。若疮证属阳,或因入房伤肾而不通者,宜用前汤加姜,附回阳,多有得生者。若饮食虽多,大便不通,而肚腹不胀者,此內火消烁,切不可通之。若肚腹痞胀而直肠干涸不通者,宜用猪胆汁导之。若误行疏利,復伤元气,则不能溃敛。经曰:肾开窍于二阴。藏精於肾,津液润则大便如常。若溃疡有此,因气血亏损,肠胃干涸,当大补为善。设若不审虚实,而一於疏利者,鲜有不误。若老弱或产后而便难者,皆气血虚也,猪胆汁最效,甚者多用之。更以养血气药助之,万不可妄行攻伐。
居宾鸥仲夏患发背,黯肿尺余,皆有小头如铺粟状,四日矣,此真气虚而邪气实也。遂隔蒜灸之,服活命饮二剂,其邪顿退。乃纯补其真阴,又將生脉散以代茶饮,疮邪大退。余因他往,三日復视之,饮食不入,中央肉死,大便秘结,小便赤浊。余曰:中央肉死,毒气盛而脾气虚也;大便不通,肠虚而不能传送也;小便赤浊,脾虚而火下陷也,治亦难矣。彼始云:莫非间断补药之过也?余曰:然。乃急用六君子加当归,柴胡,升麻,饮食渐进,大便自通。外用乌金膏涂中央三寸许,四围红肿渐消,中央黑腐渐去。乃敷当归膏,用地黄丸与前药间服,將百剂而愈。薛按
小便淋涩不利三十六立斋曰:疮疡小便淋漓频数,或茎中涩者,肾经亏损之恶证也,宜用加减八味丸以补阴。足脛逆冷者,宜用八味丸以补阳,若小便频而黄者,宜用四物汤加参,朮,麦门,五味以滋肺肾。若小便短而少者,宜用补中益气君山药,麦门,五味以补脾肺。若热结膀胱而不利者,宜用五淋散以清热。若脾气燥热而不能化者,宜用黄芩清肺饮以滋阴。若膀胱阴虚,阳无以生者,宜用滋肾丸。若膀胱阳虚,阴无以化者,宜用六味地黄丸。肾虚之患,多传此证,非滋化源则不救,若用黄檗,知母反泻其阳,是速其危也。若老人阴痿思色,精气內败,茎中痛而不利者,用加减八味丸加车前子,牛膝;不应,更加附子,多有復生者。若精已竭而復耗之,大小便中牵痛,愈痛则愈便,愈便则愈痛,以前药加附子,亦有復生者。王太仆云:无阴则阳无以化,无阳则阴无以生,当滋其化源。若专用淡渗,復损真阴,乃速其危也。
发痉三十七立斋曰:疮疡发痉,因气血亏损,或为外邪所搏,或內虚郁火所致。其形则牙关紧急,四肢劲强,或腰背反张,肢体抽搐。其有汗而不恶寒者曰柔痉,风能散气,故有汗也。其无汗而恶寒者曰刚痉,寒能涩血,故无汗也。皆由亡血过多,筋无所养,故伤寒汗下过多,与溃疡产后多患之。乃败证也。若大补气血,多有可治者,若作风治,速其危矣。痉论法俱详见杂证謨十二卷痉证门,所当参阅。
无寐三十八立斋曰:疮疡溃后无寐,发热烦躁,血虚也,圣愈汤。自汗不止,无寐,气虚也,四君加黄耆,五味子。发热烦躁,肉?筋惕,气血虚也,八珍汤。大渴面赤,脉洪大而浮,阴虚发热也,当归补血汤。肢体微热,烦躁面赤,脉沉微,阴盛发躁也,四君加姜,附。
疮疡出血三十九立斋曰:疮疡出血,因五臟之气亏损,虚火动而错经妄行也,当求其经,审其因而治之。若肝热而血妄行者,宜四物加炒山梔,芩,朮,丹皮。肝虚而不能藏血者,六味地黄丸。心虚而不能主血者,四物加炒黄连,丹皮,苓,朮。脾虚热而不能统血者,四君子加炒梔子,丹皮。若脾经郁结,用归脾汤加五味子。脾肺气虚,用补中益气汤加五味子。气血俱虚,用十全大补汤。阴火动者,用六味丸加五味子。大凡失血过多,见烦热发渴等证,勿论其脉急,用独参汤以补气。经云:血生於气。苟非参,耆,归,朮,甘温等剂,以生心肝之血,决不能愈。若发热脉大者不治。凡患血证,皆当以犀角地黄汤为主。
戒忌调护四十李氏云:病疽之人,当戒酒?,炙?,醃腊,生冷,油腻,鸡鹅,鱼腥之类。若起居七情,尤当深戒,务令臥室洁净馨香,使气血流畅。仍忌僧道孝子,产妇经妇,及鸡犬猫畜之类。若背疽难於隱几,宜用绿豆十斗作一袋,隱伏其上,以解毒凉心也。又曰:大凡臟腑已利,疮毒已溃,气血既虚,最当调护。若发热而服凉药,无不致祸。
立斋曰:绿豆性寒,主丹毒烦热,风疹或金石所发,实热烦渴,饮食如常,证属纯阳者,极宜用之,否则不可轻用也。又曰:疮疡食肉,乃自弃也。疮疡之毒,发於营气,今反助之,与自弃何异?虽用药施治,亦不能愈。
东垣云:胃为五臟之根本,胃气一伤,诸证皆虚,七恶蜂起,可不慎哉。
愚按:疮疡当忌荤腥,然以愚见言之,则惟热火证及疔毒阳痈,则毫不可犯,宜切慎也。至若营卫大虚而毒不能化,肉不能长,凡宜温宜补等证,岂亦不宜滋补乎?故古人号黄耆为羊肉,则既宜黄耆,未有不宜羊肉者,惟猪肉,牛肉,醇酒,及伤脾助湿等物,则不可不忌。阴阳证变四十一太监刘关患发背,肿痛色紫,诊\其脉息沉数。陈良甫云:脉数发热而痛者,发於阳也,且疮疡赤甚则紫,即火极似水也。询之,尝服丹石药半载,乃积温成热所致。遂以內疏黄连汤,再服稍平;更用排脓消毒药,及猪蹄汤,太乙膏而愈。经曰:色与脉当相参应,治之者在明亢害承制之理,阴阳变化之机焉耳。举人潘光甫,年四十,患脑疽焮肿,诊\其脉沉静。予谓此阳证阴脉断不起,已而果然。盖疮疡之证虽属心火,尤当分表裏虚实,果元气充实,內有实火者,寒剂或可责效。若寒凉过度,使胃寒脾弱,阳证变阴,或结而不溃,溃而不敛,阴阳乖戾,水火交爭,死无日矣。薛按
论列方外科上参附汤补三七。八珍汤补十九。圣愈汤补九一。回阳汤外三七。败毒散败三六。
四神丸热一五一。五淋散寒百十七。姜附汤热三二。独参汤补三五。理中汤热一。
滋肾丸寒一六三。二神丸热百五十。麻黄汤散一。清胃散寒五四。托裏散外四三。
六君子汤补五。归脾汤补三二。八味丸补一二一。冲和汤外二四。流气饮外五五。五香汤未入,即外五一方。四君子汤补一。四物汤补八。六味丸补百二十。
护心散外七二。清凉饮外九十。凉膈散痘八三。十宣散痘十四。济阴汤外八五。
万金散外六七。夺命丹外七七。忍冬酒外百二。远志酒外百六。桑枝煎外百九。
五味子汤补五七。十全大补汤补二十。人参黄耆汤外二六。托裏消毒散外二。
托裏健中汤外十一。托裏益黄汤外十五。托裏抑青汤外十七。托裏温经汤外十四。
丁香柿蒂散热六四。当归补血汤补四四。人参养营汤补二一。人参理中汤热一。附子理中汤外三四。白虎汤寒二。漏芦汤外九五。蜡矾\丸外七四。槐花酒外百四。
国老膏外六八。制甘草汤外六八。神仙截法外百十。仙方活命饮外一。
补中益气汤补三十。托裏温中汤外十二。托裏清中汤外十六。托裏益中汤外十三。托裏越鞠汤外十九。七味白朮散小七。黄耆六一汤补四九。加减八味丸外三八。
人参平肺散寒三七。人参败毒散散三六。竹叶黄耆汤寒七。黄连消毒散外六十。
竹叶石膏汤寒五。內疏黄连汤外九三。四顺清凉饮攻二五。內固金粉散外七三。乳香定痛丸外五七。香砂六君汤补七。附子饼外百十六。桑枝灸外百二十。隔蒜灸外百十五。鍼头散外一四四。麦饭石膏外一三九。阴阳散外一三三。
抑阳散外一三二。浴毒汤即百草煎之类新因三七。当归膏外三一四。
黄连解毒汤寒一。连翘消毒散外六一。五香连翘汤外五一。黄芩清肺饮寒三八。犀角地黄汤外四六。犀角升麻汤外四七。神仙熏照方外一二二。豆豉饼外百十七。
熨法外一二一。骑竹马法外百十四。降痈散新因三六。乌金膏外一四二。抑阴散外一三一。猪蹄汤外一二五。太乙膏外三百八。神异膏外三百十。
景岳全书卷之四十六终

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